术前因素对骨关节炎全膝置换术后膝关节屈曲度的影响

马千里

有研究表明，全膝置换术后至少要达到90°的屈曲度才能满足日常生活的需要[1]。本研究的目标是评估术前因素对严重骨关节炎(OA)全膝置换术后膝关节屈曲度的影响。

1 病例和方法

为进行该项研究，我们选择了2007年7月至2010年12月期间、术前诊断为骨关节炎、关节功能差(KSS评分低于60分)、内翻畸形、无既往膝关节手术史的病例。所有病例均采用Biomet全膝表面置换假体、采用同样的外科手术操作，术中不保留后交叉韧带，假体使用骨水泥固定，不作髌骨置换，作适当的侧副韧带和伸膝装置的松解，最短随访12个月，无再次翻修，无影响膝关节活动度的术后并发症。

每病例的相对体重用体重指数(BMI)定义，体重指数(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m2)。体重指数小于23为正常，超过23定义为肥胖，25至30之间为较肥胖，大于30为极度肥胖。KSS评分系统用于临床和功能评估。膝关节屈曲度和屈曲挛缩角度使用量角器测量。

以上68个病例行77个全膝置换手术，48例女性，20例男性，术后平均随访时间20.4个月(13～41个月)。其中59例行单侧全膝置换(32例左侧，27例右侧)，9例行双侧全膝置换，23例体重指数为正常(34%)，36例肥胖(53%)，6例较肥胖(9%)，极度肥胖3例(4%)。

所有病例均在术前术后做临床和放射检查，随访时间点分别为术前以及术后3、6、12个月，而后一年随访一次。所有病例术后都进行常规物理治疗，包括术后6 h被动活动和48 h主动活动。

所有病例均采用SPSS软件作统计学分析，所有数据采用均数±标准差(±s)表示，样本均数间比较采用t检验，各因素间相关性分析采用直线相关与回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1为术前数据。术前膝关节屈曲度男性显著高于女性(t=2.323，P＜0.05)。体重指数与术前膝关节屈曲度显著相关(r=0.986，P＜0.01)。体重指数与术前屈曲挛缩也显著相关(r=0.879，P＜0.05)，但屈曲挛缩与性别无显著相关(t=0.446，P＞0.05)。术前屈曲度(r=0.962，P ＜0.01)、术前挛缩(r=0.916，P＜0.05)和KSS评分显著相关。表2为术后屈曲度和屈曲挛缩随时间变化情况。最末一次随访和术前相比，屈曲度有显著增加(t=0.879，P＜0.05)，屈曲挛缩改善明显(t=-0.880，P＜0.05)。第一年的随访中发现屈曲度的增加、屈曲挛缩的改善均较明显，第二年及之后更多年的随访显示屈曲度的增加、屈曲挛缩的改善不如第一年显著。

表1 术前病例情况

最末次随访的屈曲度和体重指数相关(r=0.986，P＜0.01)，而屈曲挛缩则与体重指数无明显相关(r=0.244，P＞0.05)。最末次随访的屈曲度、屈曲挛缩与年龄(r=-0.032，P＞0.05)、性别(t=0.372，P＞0.05)无明显相关，但屈曲度(r=0.907，P＜0.05)和屈曲挛缩(r=0.917，P＜0.05)均与 KSS评分相关。最末次随访的膝关节屈曲度与术前屈曲度明显相关(r=0.994，P ＜0.001)，且较术前显著改善(t=10.100，P ＜0.01)，但与术前屈曲挛缩无明显相关(r=-0.877，P＞0.05)，术后屈曲挛缩和术前屈曲挛缩(r=-0.230，P＞0.05)或术前屈曲度(r=-0.719，P＞0.05)无显著相关。

3 讨论

所有病例平均术前膝关节屈曲度为94.6°，屈曲挛缩为8.7°，出院前获得的屈曲度均不小于75°，随访到最后平均膝关节屈曲度为102.9°，屈曲挛缩为0.6°。在术后前12个月的随访中，我们发现上述病例的膝关节屈曲度持续明显增加，屈曲挛缩有明显减少。这一点在其他人的研究中也有体现，Faris等[2]报道表明“术后一年膝关节屈曲度持续明显增加，但术后一年和四年的膝关节屈曲度没有显著差别。”

所有病例末次随访膝关节屈曲度超过90°的，在术前屈曲度已有90°的病例中占92.1%，在术前屈曲度不到90°的病例中占69.4%，但术前屈曲度差的病例术后改善幅度更为明显，术前屈曲度好的病例(术前屈曲度＞75°)术后得到的改善幅度小于术前屈曲度差的病例(术前屈曲度＜75°)。膝关节僵硬的病例(9例)膝关节屈曲度在术后改善的比膝关节无僵硬的病例幅度大。术后屈曲度改善在单膝关节置换和双膝关节置换病例中无明显差别。有研究[3]认为年龄、性别、假体设计、胫骨截骨、侧副韧带松解、交叉韧带的术前状况和是否置换髌骨对膝关节屈曲度影响相对较小。

随访到最后膝关节伸直度与术后当时所获得的伸直度无明显差别，因为伸直度的改善主要通过手术中软组织的松解和截骨。我们发现，屈曲挛缩在术后的一年中会持续改善。但改善的不如刚手术完到出院这段时间多。邹世平等[4]在145例人工全膝关节置换的研究中发现术后当时除5例仍残留5°到8°的屈曲挛缩外，其余140例患者均能完全伸直，但在术后3年的随访中屈曲挛缩仅改善到平均1.3°。

4 结论

术前的膝关节屈曲度和体重指数是影响术后膝关节屈曲度的重要因素。术前屈曲度差的膝关节术后屈曲度改善更明显，术前屈曲度好的膝关节，术后屈曲度改善不多。体重指数大的术后屈曲度小。

TKA术后膝关节活动度是医生和患者都非常关心的问题，通过对术前因素的研究，有利于医生更好的掌握手术适应证，更好的了解患者的预后，最大程度的恢复患者术后膝关节功能。

[1]石明国，吕厚山，关振鹏.术前活动对人工全膝关节置换术后功能影响的观察．中华外科杂志，2006，44(16):1101-5．

[2]Faris PM，Ketting EM，Farris A，et al.Hybrid total knee arthroplasty:13-year survivorship of AGC total knee systems with average 7 years followup．Clin Orthop Relat Res，2008，466(5):1204-9．

[3]Mc Grath MS，Mont MA，Siddiqui JA，et al.Evaluation of a custom device for the treatment of flexion contractures after total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1485-92．

[4]邹世平，宋树春.后稳定型全膝关节置换145例临床分析．中原医刊，2006，33(19):44-5．