CHS-DRG 对精神疾病的适用性评价研究

李谦LI Qian 林琳LIN Lin 张爱蕊ZHANG Ai-rui

按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费方式是将住院病人按照临床相似性及资源消耗相似性（即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式[1]。研究显示，DRG具有显著的控费效果[2]，它还是衡量医疗水平与质量、进行医保支付等实现医院精细化管理的重要工具[3-4]。

2019 年，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，明确了国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案[5]。按照北京市医保要求某三级精神专科医院于2019 年6 月15 日对住院日60 天以内（含60 天）的参保人员费用结算执行按项目付费，同时数据模拟CHS-DRG 付费。基于此，本研究拟通过对某三级精神疾病专科医院CHS-DRG 模拟运行数据进行分析，研究CHS-DRG 分组器目前版本的分组效果，为北京市医保部门完善精神疾病分组提供相关政策建议。

资料与方法

1.资料来源。本研究对象系北京市某三级精神疾病专科医院的参保人员，数据主要来源于北京市医疗保险医院端业务组件，时间范围涵盖2019 年至2022 年。纳入标准为所有住院天数在60 天以内（含60 天）符合精神疾病诊断的患者。排除标准：首页数据不完整或主诊选择不当的歧义病例、不纳入临床诊疗路径规范的病例。

2.研究方法。利用SPSS27.0 统计学软件对某三级精神疾病专科医院的CHS-DRG 模拟运行数据进行统计学分析。采用变异系数（CV，coefficient of variation）、方差减少量（RIV，reduction in variance）统计指标对CHS-DRG分组器目前版本的分组效果进行评价。变异系数主要用于评价各DRG 组内的一致性，方差减少量主要用于评价组间的差异性。变异系数越小组间同质性越好，方差减少量值越大，组间异质性越强。变异系数=标准差/平均值；方差减少量=（TSSQ-TWGSSQ）/TSSQ，其中TSSQ（total sum of squares）是数据集的总离均差平方和，TWGSSQ（total within groups sum of squares）是各个子集的离均差平方和的总计[6]。

结果

1.住院服务一般情况。由于该院2021 年编制床位增加，因此2021 年及2022 年较2019 年及2020 年的出院人数呈现较大程度增长，2022 年医保出院人数达到了1167 人。2019 年至2022 年医保患者的平均住院费用也呈现逐年增长的趋势，2022 年医保患者平均住院费用为40488.51 元。2019 年至2022 年医保患者的平均住院日在31 天左右，近两年还呈现下降趋势，2022 年的平均住院天数为31.24 天，见表1。

表1 患者住院DRG及相关指标

2. CHS-DRG 分组情况。2019 年北京市医疗保障局《关于基本医疗保险精神病住院付费管理有关问题的通知》（京医保〔2019〕13 号）中精神疾病包含10 个病组，该院实际涉及9 个病组；2022 年北京市医疗保障局《关于开展国家医疗保障疾病诊断分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》（京医保发〔2022〕10 号）中精神疾病扩展到24 组，该院实际涉及23 个病组，见表1。2019 年和2020 年情况相似，医保住院患者主要集中在TS19（重大的情感障碍）组和TR19（精神分裂症）组，该两组住院人数分别达到当年医保住院总人数的77.38%和77.60%，见表2、表3。2021 年、2022 年医保住院人数排名前三位的分别是TS13（重大的情感障碍，伴并发症或合并症）、TS15（重大的情感障碍，不伴并发症或合并症）及TR13（精神分裂症，伴并发症或合并症）组，该三组住院人数分别达到当年医保住院总人数的77.80%和68.63%。此外，2022 年医保住院患者人数较多的组还包含了TT13（进食及睡眠障碍，伴一般并发症或合并症）组，见表4、表5。

表2 2019年各DRG病组患者住院相关指标

表3 2020年各DRG病组患者住院相关指标

表4 2021年住院人数排名前10位的DRG病组及相关指标

表5 2022年住院人数排名前10位的DRG病组及相关指标

3. CHS-DRG 分组效果。从住院费用的变异系数来看，2019 年各病组的变异系数范围为0.09-0.93；2020 年各病组的变异系数范围为0.40-1.10；2021 年住院人数排名前十的病组中变异系数范围为0.28-0.55；2022 年住院人数排名前十的病组中变异系数范围为0.33-0.66。从住院天数的变异系数来看，2019 年各病组的变异系数范围为0.20-0.95；2020 年各病组的变异系数范围为0.40-1.09；2021年住院人数排名前十的病组中变异系数范围为0.28-0.57；2022 年住院人数排名前十的病组中变异系数范围为0.29-0.65。综上，2019 年至2022 年，只有个别病组的住院费用和住院天数的变异系数大于0.7，其余病组的变异系数均在0.5 左右，见表2—5。

从住院费用的方差减少量看，2019 年至2022 年呈现逐年增长的趋势，2019 年住院费用的方差减少量只有4.75%，2022 年该数值增长到14.18%。从住院天数的方差减少量看，2020 年住院天数的方差减少量最低，只有4.81%，2022 年的方差减少量最高，达到了12.11%，见表1。

讨论与建议

1. CHS-DRG 分组评价。北京市CHS-DRG1.1 分组方案为当前最新版本，其中有关精神疾病的分组较最初版本进行了细化，细化的标准主要体现在有无并发症或合并症，如重大的情感障碍、精神分裂症、酒精中毒及戒除等病组都依据有无并发症或合并症而被细分为两个病组；进食及睡眠障碍依据有无并发症或合并症及严重程度被细分为三个病组。此外，现有版本还扩展了病组范围，如增加了焦虑性障碍，伴并发症或合并症及焦虑性障碍，不伴并发症或合并症病组。尽管如此，目前的分组方案还是略显粗糙，未将年龄、治疗方式（有无电休克治疗）、入院方式（自愿或非自愿入院）、有无精神科共病等因素纳入分组方案中[7]。

2. CHS-DRG 分组适用性评价。本研究的分析结果显示，2019 年至2022 年，只有个别病组的住院费用和住院天数的变异系数大于0.7，其中2020 年人格障碍病组住院费用和住院天数的变异系数分别为1.09 和1.10，其余病组的变异系数均在0.5 左右。而2020 年的人格障碍病组只有三例患者，由于人数极少，因此该病组的数据不具有代表性。因此，从变异系数角度评价CHS-DRG 的分组效果，得出各病组内部一致性较好，组内医疗资源消耗水平类似，分组效果良好的结论。而RIV 值＞70%提示组间异质性较好，组间医疗资源消耗水平差异化显著[8]。本研究的分析结果显示，2022 年住院费用的RIV 为14.18%，住院天数的RIV为12.11%，远低于70%的评价指标，因此，从方差减少量角度评价CHS-DRG 的分组效果，得出组间异质性较差，组间医疗资源消耗水平差异化不显著，分组效果较差的结论。究其原因，可能与精神疾病的治疗方式单一、辅助检查相对局限、疾病转归进程相近有关。综上得出CHS-DRG 对某三级精神疾病专科医院的适用性较差的结论。

3. DRG 对精神疾病的适用性评价。精神疾病作为一种较为特殊的疾病，具有住院时间长、易复发、住院一定天数后费用趋于稳定等特点，各国经验表明按疾病诊断相关分组支付方式并不适用于精神疾病，而按住院床日付费是比较适用于精神疾病患者的住院支付方式[9]。国际上，尽管诸多国家将精神疾病纳入了DGR 的支付范围，各国也对其进行了相关的调整，例如：美国实行的是经过按照疾病诊断分组调整的医保预付费[10]，它是按照资源消耗及临床相似性等分类原则，依照患者的年龄、体重、合并症与并发症、疾病类型等要素，给予不同组别不同的支付调整系数，与基础床日支付金额相乘，从而制定不同的精神病住院床日支付标准[11]。德国于2013 年发布第一个用于精神病学和心理学的病种偿付系统（pauschalierendes entgeltsystem psychiatrie und psychosomatik，PEPP），它是依据儿童、青少年、成人精神和心理疾病以及全日住院或日间住院，建立相应病种和分组规则。PEPP 是一种非DRG 的结算方式，该系统采用诊断相关PEPP 组的系数作为国家基础费率值，用于医保对医疗机构提供精神和心理治疗和服务的病种结算[12-13]。在我国，按项目付费是精神疾病传统的支付方式，2000 年上海最先进行了按床日付费的探索。我国的学者也对精神疾病的支付方式进行探索研究，例如2013 年王坤等人对河北、辽宁、山东9 家精神卫生机构调研结果显示各机构的医保支付方式包括按服务项目付费、总额预算制、按床日付费、按人头（次均费用）付费[14]。郎婧婧等人对2012 年至2014 年我国6 家精神疾病专科医院的51439 例患者数据进行经病例组合调整的床日付费模式研究，该研究中将疾病类型和年龄进行相关的系数调整，得到组合支付调整系数，最终各病组的支付标准为基础床日支付额与组合支付调整系数的乘积，结果显示经病例组合调整的床日付费模式优于传统的按床日付费[15]。学者王喆等人对CN-DRG 的研究中总结了其在精神科分组存在分组方式过于简单、组间不均衡、某些疾病不应混在一个病组中、个别病组所涵盖疾病范围有待商榷等问题[16]。

综上所述，结合本研究的模拟数据分析结果及文献研究成果，CHS-DRG 目前版本的分组器对某三级精神疾病专科医院的适用性较差，CHS-DRG 离实际落地付费还存在一定差距。为使医保支付方式的改革更加顺利，医保基金得到高效的利用，人民群众从改革中进一步减轻医疗经济负担，医生的价值得到充分体现，建议医保相关部门在模拟运行期间尝试将年龄、治疗方式（有无电休克治疗）、入院方式（自愿和非自愿入院）、有无精神科共病等因素纳入分组规则，对CHS-DRG 精神疾病的分组进行进一步的细化与调整，以期得到更合理的分组方案。