基于PDCA 提高头颈部肿瘤TNM 分期评估率的研究

翁小瑜WENG Xiao-yu 席淑新XI Shu-xin

国家卫健委从2021 年起，连续3 年在《国家医疗质量安全改进目标》中提出“提高肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率”[1-2]。肿瘤分期是肿瘤诊断和治疗的重要环节，是临床医师决定治疗方案的关键因素[3]。临床分期评估是恶性肿瘤患者治疗的中心环节，是患者在接收治疗前，根据各项检验化验结果、检查结果等多项指标结合得出的分期，规范肿瘤临床TNM（tumor-node-metastasis）分期是保障肿瘤规范诊治的前提和基础，有助于指导临床医师制定科学规范的诊疗计划，也能一定程度上预测患者的预后情况[4-6]。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，2019 年三级医院5 种常见的肿瘤患者治疗前完成TNM 分期比例最高为肺癌57.73%，最低为肝癌49.70%，常见恶性肿瘤病种的TNM分期评估率较低。PDCA（plan-do-check-act）循环也称戴明环，是一种全面、有效、程序化、标准化的管理方法[7]，具有系统性和持续性的优点，在医院管理中广泛应用[8-13]。

本研究结合医院实际情况，运用PDCA 对五官科头颈部肿瘤治疗前临床TNM 分期评估结果进行监测，以提出改进措施，改进肿瘤TNM 分期效果，为头颈部肿瘤诊疗的规范化管理提供参考。

资料与方法

1.一般资料。选取2020 年7 月至2022 年7 月在我院治疗出院的3052 份头颈部恶性肿瘤患者病史记录，以2021 年7 月实施PDCA 改进项目为节点，将2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日的1720 份病史记录为对照组，2021 年7 月1 日至2022 年6 月30 日的1422 份病史记录为观察组。

2.方法。医院医务部于2021 年7 月牵头组织各临床科室（眼科、耳鼻喉科、放疗科）、医技科室（病理科、放射科）、信息中心组成“提高肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率”改进目标工作小组。小组成员共12 人，包括专职管理人员、临床医师、医技人员、信息专业工程师等，其中有6 名博士、4 名硕士，5 人为高级职称，所有成员均正在从事临床一线工作或具有丰富的质量管理经验。改进小组应用PDCA 质量管理方法提高肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率。遵照PDCA的工作步骤，分为四个阶段“计划-实施-效果评价-改进与标准化”，见图1。

图1 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的工作流程

2.1 计划阶段（P）。（1）医院收治的头颈部恶性肿瘤患者主要为眼和附器恶性肿瘤、耳和外耳道皮肤恶性肿瘤、鼻咽恶性肿瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、喉恶性肿瘤、咽下部恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤等。结合临床医师书写的电子病历，对TNM 分期评估情况进行统计，数据来源为临床医师书写入院记录时的初步诊断。评估率的计算公式为：肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率=初步诊断中有肿瘤临床TNM 分期评估的病史数/提取总病史数×100%。（2）分析影响评估率的主要因素。在多次讨论的基础上，分析影响评估率的因素主要有：①临床医师对肿瘤治疗前临床TNM 分期评估的认知程度，通过对小组成员访谈，发现放疗科对TNM 分期评估的认知程度较高，其他临床科室的医师，在对患者进行诊治时容易忽视肿瘤TNM 分期评估，其临床认知和重视度也较低；②临床医师在书写电子病历过程中，系统缺少对TNM 分期评估率填写的提示；③缺乏恶性肿瘤TNM 分期评估率的信息化监测与反馈，TNM分期评估率的质量控制标准尚未明确，职能部门尚未对TNM 分期评估率建立督查机制；④TNM 分期标准尚无法全面、准确地对某些恶性肿瘤病种进行肿瘤临床分期评估。（3）制定提高评估率的改进措施。针对影响肿瘤TNM 分期评估的主要原因，医院遵循5W1H 原则，制定改进对策，见表1。

表1 提高评估率改进对策与责任部门

2.2 实施阶段（D）。（1）组织临床TNM 分期评估培训。在目标改进实施前和实施过程中，医务部通过科主任例会、临床业务学习，从医院和科室层面多次进行培训和沟通，并采用线上+线下相结合的培训方式，组织临床TNM 分期评估培训，覆盖各学科组临床医师、规培医师、进修医师和研究生等，强化对肿瘤治疗前临床TNM 分期评估重要性的认知。（2）借助信息化技术进行规范书写诊断提示。临床医师在录入电子病历入院记录的初步诊断中，包含“癌”“恶性肿瘤”“肉瘤”“恶性淋巴瘤”“黑色素瘤”字段时，会出现TNM 分期评估强制填写提醒弹框，提示临床医师在初步诊断中填写TNM 分期评估。（3）建立TNM 分期评估率的监测和反馈。医务部根据医院收治的恶性肿瘤病种，多次与临床医师讨论，调整并确定TNM 分期评估率的统计口径，在信息中心的协助下建立实时提取数据功能平台，每月按不同学科组、不同病区进行临床TNM 分期评估率的分析和反馈。（4）完善TNM 分期评估率专项督查。医务部加强对运行病史、终末病史中入院记录的初步诊断内容重点检查，发现符合诊断逻辑未进行TNM 分期评估书写的病史通知临床医师整改，并将结果纳入绩效管理，完善激励约束机制。（5）梳理各病种恶性肿瘤分期评估指南。恶性肿瘤有多种分期系统，目前国内外常见的TNM 分期系统：由国际抗癌联盟（international union against cancer，UICC）以及美国癌症研究联合会（american joint committee on cancer，AJCC）制订，是目前应用最广泛的一种分期系统，绝大多数实体肿瘤均采用此种分期方法。各临床学科组按照恶性肿瘤病种梳理分期评估指南，鼻咽癌、鼻腔和鼻窦肿瘤、口咽癌、喉癌、喉咽癌、结膜癌、视网膜母细胞瘤、眼睑癌、甲状腺肿瘤等参考肿瘤AJCC 分期手册第八版[5]。

2.3 效果评价（C）。对各病区、学科组出院病历TNM分期评估情况每月进行汇总，分析拟定的对策在实施前和实施后的效果，对尚未进行TNM 分期的病例逐一分析原因，并重新拟定改进对策，进行下一轮PDCA 循环，下月继续评价和反馈TNM 分期评估率提高情况。

2.4 改进与标准化（A）。总结改进效果，巩固临床TNM 分期评估情况，将实施改进过程中行之有效的方法标准化和制度化，包括：（1）定期对临床医师进行TNM 分期评估培训；（2）在电子病历初步诊断中设置TNM 分期评估填写提示弹框；（3）每月进行临床TNM 分期评估率分析与反馈；（4）完善病历书写规范制度，明确入院记录中需规范填写恶性肿瘤临床TNM 分期。

3.统计学方法。本研究数据纳入SPSS20.0 统计学软件分析，计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验，p＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1.改进措施实施前后总体TNM 分期评估率比较。对照组1720 份病历的TNM 分期评估率为40.87%，改进措施实施后，观察组1422 份病历的TNM 分期评估率为93.67%；两组TNM 分期评估率的差异具有统计学意义（p＜0.01），见表2。

表2 改进措施实施前后TNM分期评估率比较

2.头颈部肿瘤改进措施实施前后TNM 分期评估率比较。改进措施实施后，不同病种TNM 分期评估率分别为：喉恶性肿瘤95.40%，鼻咽恶性肿瘤91.98%，鼻腔鼻窦恶性肿瘤94.93%，咽下部恶性肿瘤95.42%，眼和附器恶性肿瘤88.89%，皮肤其他恶性肿瘤81.18%，鼻旁窦恶性肿瘤96.88%，梨状窦恶性肿瘤100.00%，鼻腔和中耳恶性肿瘤100.00%，甲状腺恶性肿瘤83.33%。不同头颈部肿瘤改进措施实施前后TNM 分期评估率的差异均具有统计学意义（p＜0.01），见表3。

讨论

1.运用PDCA 质量改进方法能够有效提高头颈部肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率。本研究中，在PDCA 改进措施实施前，肿瘤治疗前临床TNM 分期总体评估率为40.87%，这与现有的调查结果相近[3，14]，TNM 分期书写不全是存在的普遍问题。通过PDCA 改进步骤的实施，肿瘤治疗前临床TNM 分期总体评估率为93.67%，实施前后TNM 分期评估率的差异具有统计学意义，表明改进措施取得较好的效果。加强临床医师规范化培训，借助信息技术对临床医师书写TNM 分期评估进行提示，建立实时提取数据功能平台，每月按不同学科组、不同病区进行临床TNM 分期评估率的分析和反馈，实现电子病历的终末环节质量控制前移至过程质量控制，并对结果进行分析和反馈，提高质量管理控制效率。

2.不同头颈部肿瘤病种临床TNM 分期评估率提高情况存在差异。改进措施实施后，不同头颈部肿瘤改进措施实施前后TNM 分期评估率提高情况存在差异，这可能是因为不同病种的TNM 分期明确程度不同，若病种TNM 分期比较明确、病理活检相对容易，借助高质量的CT 及磁共振等临床检查手段，则病种的临床TNM 分期评估率相对较高[15]。

此外，在对未进行TNM 分期评估的病例分析发现，不同头颈部肿瘤病种的临床分期参考标准存在多样性，如鼻腔嗅神经母细胞瘤分期时，临床医师会参考Kadish 分期或Foote 分期标准进行临床分期；放疗科临床医师进行恶性淋巴瘤分期时采用Ann Arbor 分期，而非TNM 分期评估；国际国内关于耳科肿瘤的分期标准尚不够准确和全面，临床医师在耳科肿瘤分期时，会依据参考匹兹堡分期标准来评估恶性肿瘤的分期情况。因此，建议根据不同肿瘤病种特点，在分析TNM 分期评估率的同时，结合肿瘤特点分析临床分期评估率，从而更加合理、全面地反映肿瘤治疗前临床分期评估情况。

综上所述，建立多部门协作的改进目标小组，运用PDCA 质量改进方法，加强临床培训，结合信息技术，进行监测、督查与反馈，能够有效提高头颈部肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率。同时也建议上级部门考核改进目标完成情况时，考虑不同专科肿瘤分期的特点，考核“提高肿瘤治疗前临床分期评估率”，既包含TNM 分期又包含其他肿瘤临床分期，以契合临床诊疗需要，有利于落实和改进肿瘤治疗前临床分期评估率。