医院非诉讼与诉讼医疗纠纷特点及对策建议

高琴GAO Qin 李海俊LI Hai-jun 陈艳CHEN Yan 季文祥JI Wen-xiang 孙素琴SUN Su-qin

医疗纠纷是各级各类医疗机构都会面临的问题，尤其是三级医院，业务量大，人员复杂，疾病诊疗难度大，在进行诊疗活动中难免发生过失或过错，给患者造成损害，导致医院面临诉讼的困扰。众所周知，医疗纠纷的解决方式主要有和解、调解和诉讼，现实中大多数医疗纠纷是通过和解、调解的方式解决的，通过诉讼解决纠纷比例不高[1]。本研究非诉讼医疗纠纷是指通过第三方调解或者医患协商解决的医疗纠纷，而诉讼医疗纠纷指通过法律诉讼解决的医疗纠纷[2]，将诉讼医疗纠纷与非诉讼医疗纠纷进行对比分析，探讨两者之间的差异，提出处理医疗纠纷的合理建议，为医疗机构处理医疗纠纷提供参考。

资料与方法

1.研究对象。选择某地级市一家大型三甲综合医院2018—2022 年所有已结案并赔款的176 例医疗纠纷作为研究对象，其中非诉讼医疗纠纷131 例，诉讼医疗纠纷45 例。

2.研究方法。查阅该医院医患沟通部门和法务部门2018—2022 年所有已结案并赔款的医疗纠纷档案资料，包括投诉登记表、医疗纠纷赔款汇总表、纠纷赔款协议、HIS系统患者病历资料、医疗损害鉴定报告、法院调解书、法院判决书等资料，根据资料收集患者个人信息（姓名、性别、年龄、职业、医保情况、籍贯）和医疗纠纷相关信息（发生科室、纠纷处理时长、人身损害结局、责任程度、赔偿金额、纠纷原因），并录入到Excel 表中。

3.统计学分析。采用SPSSAU 统计分析软件处理数据。对Excel 表中的数据进行编码，将医疗纠纷分为诉讼医疗纠纷与非诉讼医疗纠纷两组，对数据分别采用χ2检验、独立样本t检验进行对比分析，均以p＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.基本情况。2018—2022 年5 年间，该医院发生的已赔付医疗纠纷共176 例，已赔款2314.40 万元，平均每年赔款462.88 万元。其中诉讼医疗纠纷45 例，占比26%，共赔款1041.18 万元，赔款占45%；非诉讼医疗纠纷131 例，占比74%，共赔款1273.22 万元，赔款占比55%，见表1。

表1 医疗纠纷及赔偿费用

2.诉讼医疗纠纷与非诉讼医疗纠纷统计结果。分析数据显示，诉讼医疗纠纷与非诉讼医疗纠纷在患者年龄、纠纷处理时长（月）、赔偿金额（万元）、纠纷发生科室、人身损害结局五个方面存在的差异具有统计学意义，见表2。

2.1 年龄的差异。结果显示，选择非诉讼方式解决医疗纠纷患者的平均年龄约56 岁，与选择诉讼方式解决医疗纠纷的患者平均年龄约41 岁相比，差异具有统计学意义（t=3.838，p=0.000），60 岁及以上的老年患者明显偏好选择非诉讼方式解决医疗纠纷，60 岁以下的患者明显更偏好选择诉讼方式解决医疗纠纷（χ2=14.589，p=0.001），与陆燕梅等发表的研究结果相似[3]。

2.2 纠纷处理时长的差异。与非诉讼医疗纠纷相比，通过诉讼方式解决医疗纠纷的时间跨度明显更长（t=-9.526，p=0.000），医疗纠纷诉讼的时间短则数月，长则数年，平均需要27 个月，即约2 年半时间，是非诉讼医疗纠纷结案时间的5 倍左右，与李君等研究结果相似[4]。

2.3 赔偿金额的差异。与非诉讼医疗纠纷相比，通过诉讼方式解决的医疗纠纷赔偿费用明显更多（t=-2.909，p=0.004），平均比非诉讼医疗纠纷高2 倍多。赔偿金额在10 万元以下与10 万元以上的非诉讼医疗纠纷与诉讼医疗纠纷之间存在显著的差异（χ2=19.534，p=0.000），赔偿金额10 万元及以下的医疗纠纷主要通过非诉讼方式解决，赔偿金额10 万元以上的医疗纠纷主要通过诉讼方式解决。

2.4 纠纷发生科室。非诉讼医疗纠纷与诉讼医疗纠纷相比，发生科室之间存在显著差异（χ2=32.491，p=0.000），发生在手术科室的医疗纠纷主要通过非诉讼方式解决，发生在非手术科室的医疗纠纷主要通过诉讼方式解决。

2.5 患者人身损害结局的差异。非诉讼医疗纠纷与诉讼医疗纠纷相比，患者人身损害结局之间存在显著差异（χ2=27.785，p=0.000），一般损害的医疗纠纷主要通过非诉讼方式解决，患者致残、死亡比较严重结局的医疗纠纷主要通过诉讼方式解决。

讨论与建议

1.医疗纠纷通过诉讼方式解决通常不是最佳选择。本研究结果显示，医疗纠纷诉讼方式解决比非诉讼平均花费的时间更长、平均赔偿的费用更高。本研究中诉讼医疗纠纷的赔偿费用包括因诉讼花费的鉴定费、诉讼费，不包括律师费。笔者认为，诉讼方式解决医疗纠纷对患方、医方、社会来说均不是最佳选择。首先从患方角度看，疾病本就给患者家庭带来很大的身体、心理、金钱方面的损失，再花费时间、金钱与医院对簿公堂，势必会造成更多的负累，比如一次次开庭导致的误工、举证、时间成本等，使患方身心俱疲。此外，医疗纠纷损害责任判定的专业性很强，而患方不懂医学知识，往往在诉讼前与医方沟通的时候会固执地认为医方责任很大，有时鉴定结果出来后难以接受，而法院最终判决的赔偿数额与医院依据鉴定结论测算的赔偿数额基本一致，有时甚至还低一点，这种情形患方不仅难以承受，还得额外支付高昂的律师费用（45 例诉讼案件中有7 例出现这种情况，占比15.56%）。其次，从医方角度看，通过诉讼方式解决纠纷支出的成本不仅仅是诉讼赔偿费用，还有律师费和很多隐形成本，如因鉴定有时在外地，需要给参与鉴定的医院工作人员支付差旅费；临床医生因配合诉讼而无法开展业务，影响其个人、医院的业绩；长时间诉讼对于医生个人身心都造成困扰；诉讼导致医院“家丑外扬”，对医院名誉造成的影响不可估量。最后，从社会角度看，医患关系紧张状态、暴力伤医事件时有发生，不利于维护医患之间的和谐关系及社会的安定团结。

2 减少诉讼医疗纠纷的对策

2.1 减少医疗纠纷的发生。从根因上来讲，应该采取措施减少医疗纠纷的发生，改善患者就医体验。本研究结果显示，已结案医疗纠纷发生的主要原因是并发症（54 例，占比30.68%）、手术不当（37 例，占比21.02%）、医疗意外（25 例，占比14.20%）、沟通不到位（16 例，占比9.09%）、漏诊误诊（13例，占比7.39%）、核心制度执行不到位（13 例，占比7.39%）、诊疗不到位（8 例，占比4.55%）、用药不当（6 例，占比3.41%）、护理不当（4 例，占比2.27%）。笔者建议，一方面要提高医疗质量和医生的技术水平，减少医疗纠纷。从临床实践看，并发症、手术不当往往与医生的技术能力有关，可以通过进修培训等方式提高医生的诊疗水平和操作能力，降低手术并发症和诊治失误风险。如消化内科胃肠穿孔、妇科和泌尿外科输尿管损伤等，医生操作能力提升可以有效降低此类失误的发生。另一方面需进一步加强诊疗管理，避免由于沟通不到位、核心制度执行不到位、用药不当、护理不当等造成的失误；加强医德医风建设，避免由于医生责任心不强造成的纠纷；避免因医学技术局限性、患者疾病转归与个体差异造成的医疗意外，为了规避此类问题，医务人员要严格按照诊疗规范和诊疗常规进行诊治，与患者沟通时应谨言慎行，客观告知患者诊治效果；纠纷发生后医院与医生应主动与患方沟通，耐心解释，寻求患方理解。

2.2 减少纠纷诉讼率。医院一方面应采取各种措施减少医疗纠纷的发生，另一方面也要尽力将已发生的纠纷化解在非诉讼环节。笔者建议：一是与患者坦诚沟通，取得患者谅解。医疗纠纷发生后，患者因不懂医学知识及对损害后果不能正确认知，容易产生对医院的不信任情绪，若与医院和解，其对诉求赔偿费用的多少没法准确把握，患者一般会先去医院的医患关系部门维权，若医院能迅速组织院内专家进行内部鉴定，快速测算出赔偿费用，并且将院内鉴定结果和评估出的赔偿费用坦诚地告知患者，同时告知其诉讼与非诉讼的优缺点，再建议患者去咨询相关医学专家或者律师，使其了解医方的诚意，做出明智的选择。若患方不认可医方的鉴定结论，医方可与患方共同申请医学鉴定；若患方不认可医方测算的赔偿费用，医方可申请第三方医疗纠纷调解委员会（以下简称“医调委”）介入，由中立的医调委测算，由此打消患者对医方鉴定结果和赔偿费用的顾虑。二是完善医疗纠纷处理激励机制，对医疗纠纷处理部门，比如医患关系部门、法务部门，建立医疗纠纷处理专项基金，用于激励员工处置纠纷的工作积极性，将纠纷发生率，已发生纠纷的起诉率、起诉纠纷撤诉率、调解率等作为医疗纠纷处理部门的绩效考核指标，按考核得分发放专项基金奖励。本研究结果显示诉讼医疗纠纷中发生在非手术科室（40 例，占比88.89%），患者年龄60 岁以下（32 例，占比71.11%），人身损害结局为残疾和死亡（36 例，占比80%）的比例，明显高于非诉讼医疗纠纷。因此，纠纷处理人员受理纠纷后，对具有此类特点的医疗纠纷要重点对待，采取一切方法将其解决在非诉讼环节。当医院和解，第三方调解这两条路径都不能满足患者的诉求时，患者往往会寻求诉讼途径维权，还有些患方跳过医院、第三方调解机构直接起诉维权，按目前法律来说，选择何种方式维权是患方的权利。但是，从社会效益来说，为降低医疗纠纷对司法资源的挤占，维护医患关系和谐和社会安定团结，笔者建议，通过法律规定第三方调解为纠纷诉讼前置程序[5]，即患者提起诉讼前，必须先经过第三方调解，否则法院不予受理，这会给医院和患者多一次双向沟通的机会，争取医患双方理性解决纠纷。

综上所述，与非诉讼方式相比，诉讼方式解决医疗纠纷费时、费力、费钱，对于医患双方来说均存在诸多不利。医院应该加强医疗管理，保障医疗质量和安全，不断提升诊疗技术水平，改善患者的就诊体验，减少医疗纠纷的发生。若发生医疗纠纷，医院应积极主动与患者沟通，引导患方理智抉择，将纠纷化解在非诉讼阶段。