胸痹心痛热毒血瘀证血管病变及相关特征分析

姚美丹， 李雨， 黄尉威， 冼绍祥， 王卢曦， 陈洁

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；3.华中科技大学协和深圳医院，广东深圳 518000）

心血管疾病已成为我国城乡居民的首要死亡原因。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，是心血管疾病的一大病种，其病死率仍在逐年增加[1]。不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）是冠心病的一种严重类型，但其临床症状特异性不强，容易漏诊、误诊而错过最佳治疗时机。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，是判断冠状动脉狭窄程度并指导介入治疗策略的基本手段[2-3]，但因其有创性和治疗费用高的缘故，导致患者的依从性偏低[4]。因此，有必要探索与冠心病危险程度明确关联且又简便易得的指标，以指导临床治疗。前期研究[5]提示，血脂异常、热毒、颈动脉超声指标的右颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）增厚，是冠状动脉狭窄的影响因素。动脉粥样硬化有着共同的危险因素、发病机制和病理基础，颈动脉超声监测具有操作简便、无创、可重复性等特征，其主要指标IMT及颈动脉斑块在冠心病及心血管事件预测方面具有显著的临床意义[6]。

冠心病在中医学中属于“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”的范畴。古今医案[7]及多数中医名家[8]认为，心脉瘀阻是冠心病病理基础，痰瘀蕴久化热，酿生毒邪，是冠心病的中医变证，也是发生心血管事件的关键[9]。杨栋[10]的辨证规律总结也提示，热毒血瘀证是冠心病不稳定型心绞痛的最常见证型。中医诊疗注重未病先防、既病防变，现代医学也提倡早期有效地进行识别和预防，以防止疾病的发生、发展。因此，抓住中医热毒血瘀证的辨证特征与冠状动脉（简称冠脉）血管病变、颈动脉血管病变的相关指标，更有效、早期、准确地识别冠心病病情变化，将有助于进一步改善远期预后、减少心血管不良事件的发生。基于此，本研究拟探讨胸痹心痛热毒血瘀证的血管病变及相关特征，为基于中医热毒血瘀证辨证特征的早期识别提供客观依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组基于横断面研究，回顾性分析2021 年8～10 月期间中医诊断为胸痹心痛且入院在广州中医药大学第一附属医院心内科行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查的患者，共221例。根据中医辨证分型情况将患者分为热毒血瘀证154 例和非热毒血瘀证67 例。依据患者的原始病历记录和心内科导管室的造影资料，回顾性分析中医证候特征及相关因素。

1.2 诊断标准胸痹心痛的诊断标准参照王永炎等主编、上海科学技术出版社出版的《实用中医内科学》[11]。热毒血瘀证的辨证标准参考国家中医药管理局2002 年颁布的《24 个专业105 个病种中医诊疗方案》[12]制定。主症：胸闷痛，苔黄腻。次症：①胸灼痛，便秘，烦躁，脉数、滑；②胸痛明显，痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。主症必备，次症①和（或）②中各兼一症即可诊断。

1.3 纳入标准①根据患者临床症状及存在心肌缺血证据，参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[3]中对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）推荐意见入组，并顺利完成CAG 检查；②符合中医胸痹心痛的诊断标准；③年龄在18 岁以上，性别不限；④临床资料收集完整的患者。

1.4 排除标准①存在CAG 检查禁忌症的患者；②具有冠状动脉搭桥手术史的患者；③患有严重心脏瓣膜病、重症心肌炎的患者；④存在肝肾功能不全的患者；⑤存在难以控制的严重感染患者；⑥患有血液系统疾病、严重的内分泌系统疾病和恶性肿瘤的患者；⑦临床资料收集不完整的患者。

1.5 研究方法221 例入选病例均具有完整住院病历资料和CAG 影像学资料，所有中医辨证诊断和中医辨证录入由1名高年资主治医师完成，辨证结果的最终确定由1名副主任医师以上职称医师复核分析完成。辨证资料、临床检验以距离CAG 最近一次资料为准，心脏及颈动脉超声采集均以病例出院前的结果为准。

1.5.1 一般情况 一般情况包括患者的性别、年龄、血压、吸烟史、饮酒史以及合并血脂异常、糖尿病、高血压病、心力衰竭、心房纤颤、脑血管疾病情况等，其中冠心病根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，分为稳定型心绞痛（SA）、不稳定型心绞痛（UA）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

1.5.2 相关临床检验指标 临床检验指标主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、B 型钠尿肽（BNP）、血清尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、体质量指数（BMI）等。

1.5.3 冠脉狭窄评分及严重程度分级 CAG检查均由心内科导管室中级及以上职称医师行Judkins法、多体位下完成，并由2名副主任医师及以上职称医师共同评估造影结果并进行诊断，主要观察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉等，选择狭窄最严重的分支进行定量分析，通过视觉评估造影中冠脉直径狭窄的百分比来确定，并按照Gensini 评分法[13]进行评分。根据各段狭窄程度减去测值循环乘以权重系数相加之和即为最终得分，并根据Gensini 评分情况对患者的冠脉病变严重程度进行分级，0 分为正常，1～20 分为轻度狭窄，21～50 分为中度狭窄，大于50 分为重度狭窄。

1.5.4 颈动脉超声及超声心动图检查 由超声诊断科两名主治以上医生在超声医师工作站提取资料。颈动脉超声记录左IMT、右IMT及斑块，以颈动脉分叉处内膜和中膜的厚度≥1.0 mm 作为内中膜增厚的标准，局部IMT ≥1.5 mm 或者大于周边内中膜厚度的50%定义为斑块形成[14]。超声心动图根据《中国成年人超声心动图检查测量指南》[15]在胸骨旁左室长轴切面采用M 型或二维切面进行测量：二尖瓣瓣尖水平记录左心室舒张末期内径（LVDd）、左心房收缩末期前后径（LA），计算左心室射血分数（LVEF），一般采用Teichholz 法，同时评估则采用双平面简化Simpson 法。脉冲多普勒（PW）二尖瓣口水平记录舒张期E 值，连续多普勒记录三尖瓣反流压差（PG），组织多普勒记录二尖瓣侧壁瓣环舒张期e’、a’值，并计算E/e’值。

1.6 数据提取与统计学分析

1.6.1 数据提取及质量控制 所有数据均来自患者的原始病历记录，造影资料由广州中医药大学第一附属医院导管室数据库中导入。病历信息提取由中医心血管内科研究生完成。为确保录入数据的准确性，每份病历数据由2名数据管理员独立进行双份录入并进行数据一致性检验，对录入不一致的数据通过核对原始记录进行修正，直至数据准确无误。设立2 名高年资医师为数据质控员，负责监控病例收集进度，同时负责数据核查及数据质量控制。

1.6.2 统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；相关性检验采用Spearman或Pearson 相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较表1 结果显示：与非热毒血瘀证比较，热毒血瘀证男性患者发病率较高，吸烟比例较大，差异均有统计学意义（P＜0.01），且均与热毒血瘀证呈正相关（r= 0.216，P= 0.001；r= 0.186，P= 0.006）；年龄及饮酒史的不同证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。冠心病类型分析中，热毒血瘀证的不稳定型心绞痛、STEMI 和NSTEMI 比例较高，差异有统计学意义（P＜0.001），且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.418，P＜0.001）。合并相关危险因素分析，热毒血瘀证发生血脂异常的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.001），且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.266，P＜0.001）；发生心力衰竭的比例较低，差异有统计学意义（P＜0.001），且与热毒血瘀证呈负相关（r=-0.289，P＜0.001）；热毒血瘀证合并高血压、糖尿病、心房纤颤、脑血管疾病、超重/肥胖的比例较高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 胸痹心痛病热毒血瘀证与非热毒血瘀证人口学特征及相关疾病特征比较Table 1 Demographic characteristics and related disease characteristics of patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome [例（%）或±s]

表1 胸痹心痛病热毒血瘀证与非热毒血瘀证人口学特征及相关疾病特征比较Table 1 Demographic characteristics and related disease characteristics of patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome [例（%）或±s]

注：△：23例数据缺失；r值：正数表示正相关，负数表示负相关。①P＜0.01，组间比较

?

2. 2 相关体征及理化指标比较表2 结果显示：热毒血瘀证与非热毒血瘀证患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。相关危险因素分析提示，热毒血瘀证与非热毒血瘀证患者的HbA1c、FBS、LDL-C、TC、UA、BNP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与非热毒血瘀证比较，热毒血瘀证患者的TG、CK-MB水平较高，差异均有统计学意义（P＜0.01），且均与热毒血瘀证呈正相关（r= 0.167，P= 0.014；r= 0.193，P= 0.009），HDL-C 水平较低，差异有统计学意义（P＜0.01），且与热毒血瘀呈负相关（r=-0.136，P= 0.046）；热毒血瘀证患者的BMI及血中Hcy水平均较非热毒血瘀证高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证相关体征及理化指标比较Table 2 The related signs and physicochemical indicators in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome（±s）

表2 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证相关体征及理化指标比较Table 2 The related signs and physicochemical indicators in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome（±s）

注：r值：正数表示正相关，负数表示负相关。①P＜0.01，与非热毒血瘀证比较

?

2.3 冠脉狭窄Gensini 评分及狭窄程度分布情况比较表3结果显示：与非热毒血瘀证比较，热毒血瘀证患者的冠脉狭窄Gensini 评分显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01），且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.227，P=0.001）；而在冠脉狭窄程度分布方面，热毒血瘀证患者以中重度狭窄为主，占54.55%（84/154），非热毒血瘀证患者以正常或轻度狭窄为主，占76.12%（51/67），差异有统计学意义（P＜0.01），且与热毒血瘀证呈正相关（r= 0.320，P＜0.001）。

表3 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证冠状动脉狭窄Gensini 评分及狭窄程度分布情况比较Table 3 The distribution of coronary artery Gensini score and stenosis degree in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndromesyndrome[例（%）或±s]

表3 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证冠状动脉狭窄Gensini 评分及狭窄程度分布情况比较Table 3 The distribution of coronary artery Gensini score and stenosis degree in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndromesyndrome[例（%）或±s]

注：r值：正数表示正相关，负数表示负相关。①P＜0.01，组间比较

?

2.4 心脏超声指标比较表4 结果显示：超声心动图的心脏结构及功能指标分析提示，与非热毒血瘀证比较，热毒血瘀证LVDd、LA 增大及PG 升高比例较多，左室收缩功能指标LVEF偏高，左室舒张功能指标e’、E/e’偏低，但差异均无统计学意义（P＞0.05），也均未提示其与证型有相关性（P＞0.05）。

表4 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证心脏超声指标比较Table 4 Cardiac ultrasonography parameters in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

表4 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证心脏超声指标比较Table 4 Cardiac ultrasonography parameters in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

注：r值：正数表示正相关，负数表示负相关

?

2.5 颈动脉超声指标比较表5 结果显示：颈动脉超声指标分析提示，与非热毒血瘀证比较，热毒血瘀证患者的左侧及右侧颈动脉IMT 均增厚，差异均有统计学意义（P＜0.01），且均与热毒血瘀证呈正相关（r= 0.269，P= 0.001；r= 0.205，P=0.015）。在斑块分布方面，热毒血瘀证患者存在斑块的比例为79.79%（75/94），高于非热毒血瘀证的57.78%（26/45），差异有统计学意义（P＜0.01），但未提示其与证型有相关性（P＞0.05）。

表5 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证颈动脉超声指标比较Table 5 The carotid ultrasonography indicators of IMT and plaque in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

表5 胸痹心痛热毒血瘀证与非热毒血瘀证颈动脉超声指标比较Table 5 The carotid ultrasonography indicators of IMT and plaque in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

注：r值：正数表示正相关，负数表示负相关。①P＜0.01，与非热毒血瘀证比较

?

2.6 相关性分析结果上述各项指标与热毒血瘀证的相关性分析结果见图1。

图1 相关性分析结果Figure 1 Correlation analysis of related factors in patients with chest qi-blockage and heart pain of heattoxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome

3 讨论

3.1 热毒血瘀是胸痹心痛之急重证国医大师陈可冀院士团队[16]提出“瘀毒”是动脉粥样硬化易损斑块形成和破裂的主要病机。岐黄学者冼绍祥教授认为热毒血瘀是胸痹心痛之急重证，也是临床冠心病患者发生心血管事件的重要病机。基于冠心病特征，本研究结果发现，热毒血瘀证患者发生不稳定性心绞痛（UA）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的比例较高，占77.62%（118/154），差异有统计学意义（P＜0.001），且该证型与冠心病心血管事件的发生具有高度相关性（r=0.418，P＜0.001）。心肌标志物肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）作为评估急性冠脉综合征的阳性指标[17]，热毒血瘀证患者的CK-MB水平升高（P＜0.01），并且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.193，P=0.009）。冠脉狭窄程度分级及冠脉狭窄Gensini 评分是冠心病诊断及评估病情恶化的重要指标。本研究结果表明，热毒血瘀证患者的冠脉狭窄以中重度为主，占54.55%（84/154），非热毒血瘀证患者以正常或轻度狭窄为主，占76.12%（51/67），差异有统计学意义（P＜0.01），且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.320，P＜0.001）；热毒血瘀证患者的冠脉狭窄Gensini 评分较非热毒血瘀证显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01），且与热毒血瘀证呈正相关（r=0.227，P=0.001）。进一步提示了热毒血瘀证是胸痹心痛之急重证，临床医生辨证诊断时应高度重视，及时干预。

3.2 胸痹心痛重在已病防变冼绍祥教授将胸痹心痛病的病理过程发展归纳为“浊”“结”“闭”。或因膏粱厚味、情志劳逸，或因年老体衰，元气不足，损伤脾气，脾失健运，水湿不化，聚而为痰，积久渗入脉中，血为之浊，此为“浊”的阶段。国医大师周学文提出痰浊为脂质成分的观点[18]。该阶段理化指标可见血脂异常，临床上可出现肥胖、头重、纳差、口渴不欲饮、舌苔厚腻、脉滑等。如不及时调摄，痰浊内蕴，气机升降失常，血行瘀滞，“痰挟瘀血，遂成窼巢”（《丹溪心法》），壅塞脉道，于动脉内生窠囊，此为“结”阶段，临床上常见动脉粥样硬化斑块。脉为血之府，脉管是一个相对密闭、如环无端、自我衔接的管道系统，由于共同的病理因素作用，可在全身或局部动脉出现粥样硬化斑块，临床上可见胸痛固定、数分钟或休息后可以缓解，头重痛、乏力、舌暗红、苔腻或垢腻、脉弦滑或弦紧。痰瘀致窠，日久蕴而化热，酿生毒邪；或情志失调，五志化火，灼伤心脉，血脉闭阻，心脉失养，而发为“闭”，也是热毒血瘀阶段。此阶段临床上常见冠状动脉粥样硬化斑块破裂，发生心血管事件[19]。该阶段突出了毒邪的特征，表现为起病急骤、病势酷烈、凶险多变等特点，临床上可见胸痛剧烈、难以缓解、持续时间长以及心悸、心烦易怒、失眠、大便干结、小便黄或黄浊，舌暗红或紫绛、苔黄腻或垢腻，脉弦滑或弦紧而数。本研究结果提示了热毒血瘀证与“浊”阶段之血脂异常呈正相关，与“结”阶段之动脉粥样硬化指标左、右颈动脉内膜中层厚度（IMT）具有相关性。提示热毒血瘀证与“浊”“结”相关，是其发生发展到一定程度的变化特征。因此，在冠心病的疾病发生发展过程中，应抓住特征，已病防变。

3.3 抓住血管及相关指标特征，诊病于微本研究结果提示，胸痹心痛热毒血瘀证与冠脉狭窄程度及左、右侧颈动脉IMT 等血管病变相关，相关系数分别为0.320、0.269、0.205（P＜0.001），与男性、吸烟、血脂异常、肌酸激酶同工酶（CK-MB）具有一定相关性，相关系数分别为0.216、0.186、0.266、0.193（P＜0.01）。由此可见，热毒血瘀证的辨证特征与冠脉狭窄程度、左侧颈动脉IMT、右侧颈动脉IMT、男性、吸烟、血脂异常、CK-MB 等有关。在血管病变变化的判断上，冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但难以反复、定期检查。中医认为，脉为血之府，脉管是一个相对密闭、如环无端、自我衔接的管道系统，血脉病变的发生发展应该具有同步性，现代医学颈动脉超声检测IMT增加和颈动脉斑块的存在是公认的心血管疾病的预测因子[20]，可考虑作为胸痹心痛热毒血瘀证辨证及病情变化的特征性指标。

本研究还对心脏结构及功能进行评估，结果提示热毒血瘀证心脏超声提示左室舒张末期内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）未见显著性差异（P＞0.05），心衰指标B 型钠尿肽（BNP）两证间比较，差异也无统计学意义（P＞0.05），考虑本研究纳入的研究对象为进行冠脉造影的胸痹心痛患者，大部分在时间窗已及时行手术干预，能有效开通血管、改善预后，故对于心室重塑及功能影响不大；同时，由于本研究为回顾性分析，纳入围手术期心脏超声及BNP 等评价指标，观察周期存在一定的局限性。

综上所述，胸痹心痛热毒血瘀证大多处于不稳定阶段，冠脉及颈动脉血管病变均较严重，对该证型患者应高度注意变证的发生；同时，该证的发生与男性、吸烟、血脂异常、CK-MB 等有关，临证时应抓住中医热毒血瘀证的辨证特征，诊病于微，已病防变。