三段接力针刺法联合作业训练治疗卒中后单侧忽略的临床观察

吕彩虹， 吴李秀， 吴淑俭， 俞坤强

（丽水市第二人民医院康复医学科，浙江丽水 323000）

脑卒中是中国成年人死亡和残疾的主要原因[1]。在全球范围内，脑卒中仍然是第二大死亡原因，占总死亡人数的11.6%[2]。据报道，约有82%的脑卒中患者会出现不同程度的单侧忽略[3]，这会对患者的日常生活、活动和社会参与产生严重的负面影响。目前，临床上对脑卒中后单侧忽略的治疗策略主要有重复经颅磁刺激、棱镜适应、镜像疗法等[4-6]。但患者康复程度不同，治疗效果有限。近年来，通过中医药治疗脑卒中单侧忽略的临床效果显著[7-8]，尤其是针刺治疗卒中后单侧忽略取得了一定的临床疗效[9-10]。中医认为，本病当归属于“中风”的范畴，患者久病正气虚损，气血阴阳亏虚，外邪入侵人体经络，痰瘀闭阻经络，加之久病情志不畅，气机失宜，气不能行血，瘀血闭阻，脉络不通而发为本病。三段接力针刺法为头皮针针刺治疗手法之一，临床报道较少。本研究采用三段接力针刺法联合作业训练治疗卒中后单侧忽略，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年8 月至2022 年12 月丽水市第二人民医院病房及门诊收治的104例明确诊断为卒中后单侧忽略的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各52 例。本研究符合医学伦理学要求并通过丽水市第二人民医院伦理委员会的审核批准，伦理号：2020JZLKY-17。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]的诊断标准拟定。患者经颅脑CT或MRI及MRA 检查提示脑梗死或脑出血且数字删除试验、线段划消试验任意一项为阳性可确诊。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[12]中有关风痰瘀阻证的诊断标准拟定。患者半身不遂，口舌歪斜，头晕目眩且感觉减退，胸闷痰黏，舌淡苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②卒中单侧忽略为首次发病且病情稳定，发病时间为2 周到3 个月；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①有脑外伤病史而引发昏迷，病情严重或颅内占位性病变等神经系统疾病的患者；②阿尔茨海默病、帕金森病等引发患者认知及行动障碍疾病的患者；③患有严重肝肾功能障碍，凝血功能障碍、重度贫血等血液系统疾病，重症感染，呼吸衰竭、恶性心律失常、心力衰竭等严重心肺疾病的患者；④针刺部位皮损或晕针的患者；⑤其他影响患者感觉、认知及运动功能疾病的患者；⑥患有严重骨骼肌、骨关节、肌肉等疾病病变的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予常规作业训练。包括改善功能的作业活动、功能适应性训练及环境调整。①改善功能的作业活动：首先对患者患侧部分进行声音、视听、冷热及痛觉刺激，改善患者的感觉障碍；其次要求患者尽早取坐位，坐姿为髋、膝屈曲90°、踝关节0°，要求患者尽量向忽略一侧转身，注意旋转躯干，促进对侧注意；最后进行视觉扫描训练包括图画涂色、拼图、数字删除及字母删除，改善运动障碍。②功能适应性训练：日常吃饭要求注意忽略侧的食物，穿衣时要求注意忽略侧的穿衣行为，使用轮椅时注意忽略侧的手闸和踏板，步行、站立时注意忽略侧的运动。③环境调整：平时吃饭、穿衣及日常活动时均需要在忽略侧进行不同颜色的标记；平时活动空间范围需要醒目并能让患者注意，保持注意力；日常生活中多多给予患者关心与帮助。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予头皮针三段接力针刺法治疗。具体操作方法如下：选取顶中线、顶颞前斜线及顶颞后斜线，选用30号1.5寸毫针。操作步骤为：常规局部消毒，患者尽量采取坐位，也可取仰卧位，在针刺前，暴露头皮并分开局部头发，用3支毫针分别从顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线的起点、第1 和第2 针等分点进针，依次从上而下透刺。针刺角度为15° ~ 30°，一手拇、食指先捏住针距针尖2 cm 处，针尖对准进针点，手指尖距头皮约5~10 cm，手腕背屈使针尖距进针点约10~20 cm，然后手腕突然往腹侧屈曲，使针尖冲进头皮下或肌层。在针刺入皮下后，一手拇、食指尖部捏住针柄。下半部沿头穴方向里推，针刺深度1~1.5 寸。在针体达到一定深度后，术者肩、肘、腕、关节和拇指必须固定，以保持针体不会上下移动。食指第1、2 节呈半屈状，用食指第1节的桡侧面与拇指第1节的掌面捏住针柄，然后以食指掌关节的不断屈伸使针体快速捻转。要求捻转频率能在200 次/min 以上，持续3 min左右。针刺入所选穴位线，犹如接力赛跑。10 min 后再按上法行针1 次，共3 次后再出针。针刺每周操作5次，休息2 d。

1.5.3 疗程

2组患者均治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 单侧空间忽略严重程度相关评分

①采用凯瑟琳-波哥量表评分[13]进行评定。该量表包括忘记修饰自己的左侧面部等10 个问题，每个问题分别计0 ~ 3 分，总分为30 分。分数越高，代表忽略程度越严重。②采用数字删除试验评分[14]进行评定。该方法是在一张纸上有12 个数字，要求患者将所有数字划掉，所有数字全部划掉计0分，划掉9~11个数字计1分，划掉5~8个数字计2 分，划掉1~4 个数字计3 分。分数越高，代表忽略程度越严重。③采用画钟实验评分[14]进行评估。该方式是要求患者于纸张空白圆圈内标注12个钟点数字，若全部标注右侧计4分；将数字位置标注错误计3分；每个数字间隔控制准确，但数字位置不准确计2分；大部分数字位置正确且间隔准确计1 分；所有数字位置及间隔均准确无误计0 分。分数越高，代表忽略程度越严重。观察2组患者治疗前后各项评分的变化情况。

1.6.2 肢体运动功能评分

参照《神经康复学评定方法》[15]评价2 组患者肢体运动功能评分的变化情况。①采用简化Fugl-Meyer运动功能评分量表进行评定。该量表包括上肢66 分及下肢34 分，总分为100 分。分数越高，代表肢体运动功能越好。②功能独立性评定量表评分包括自我照顾、括约肌控制、转移、行走等6 项内容，总分126分。分数越高，代表运动功能越好。观察2组患者治疗前后简化Fugl-Meyer运动功能评分、功能独立性评定量表评分的变化情况。

1.6.3 实验室指标

分别于治疗前后抽取2组患者静脉血，由本院检验科对相关实验室指标进行检测。观察2组患者治疗前后血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子、全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平等神经损伤相关因子指标及血液流变学指标水平。

1.6.4 安全性评价

治疗过程中观察2组患者有无不良反应，治疗后检测2组患者的肝肾功能。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[16]有关标准制定。显效：患者画钟实验及数字删除试验评分均较前降低；有效：患者画钟实验及数字删除试验评分有1项内容较前降低；无效：患者画钟实验及数字删除试验评分较前无改善或升高。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组52例患者中，男27例，女25例；年龄35~81岁，平均（60.14±9.52）岁；病程40~83 d，平均（55.08±12.49）d；文化程度：高中以下36例，高中及以上16例；发病类型：脑梗死32例，脑出血20 例；合并疾病：高血压病41 例，2 型糖尿病39 例，其他27 例。对照组52 例患者中，男27 例，女25 例；年龄33~82 岁，平均（58.32±8.58）岁；病程36 ~ 89 d，平均（53.12 ± 14.73）d；文化程度：高中以下31 例，高中及以上21 例；发病类型：脑梗死29例，脑出血23例；合并疾病：高血压病45 例，2 型糖尿病34 例，其他32 例。2 组患者的性别、年龄、病程、文化程度、发病类型、合并疾病等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，观察组失访1 例，对照组失访1 例。最终观察组51 例、对照组51 例纳入疗效统计。

2.3 2组患者临床疗效比较

表1 结果显示：观察组总有效率为94.12%（48/51），对照组为80.39%（41/51）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组卒中后单侧忽略患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with unilateral neglect after stroke [例（%）]

2. 4 2 组患者治疗前后凯瑟琳-波哥量表评分、数字删除试验评分、画钟实验评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者凯瑟琳-波哥量表评分、数字删除试验评分、画钟实验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的凯瑟琳-波哥量表评分、数字删除试验评分、画钟实验评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善凯瑟琳-波哥量表评分、数字删除试验评分、画钟实验评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后单侧空间忽略严重程度相关评分比较Table 2 Comparison of the severity of unilateral spatial neglect related score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，分）

表2 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后单侧空间忽略严重程度相关评分比较Table 2 Comparison of the severity of unilateral spatial neglect related score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.5 2组患者治疗前后肢体运动功能评分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者Fugl-Meyer运动功能评分、功能独立性评定量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的Fugl-Meyer 运动功能评分、功能独立性评定量表评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Fugl-Meyer运动功能评分、功能独立性评定量表评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后肢体运动功能评分比较Table 3 Comparison of limb motor function score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment （±s，分）

表3 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后肢体运动功能评分比较Table 3 Comparison of limb motor function score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.6 2组患者治疗前后实验室指标比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子水平比较Table 4 Comparison of serum S100β protein，glutamate，glial fibrillary acidic protein factor levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s）

表4 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后血清S100β蛋白、谷氨酸、胶质纤维酸性蛋白因子水平比较Table 4 Comparison of serum S100β protein，glutamate，glial fibrillary acidic protein factor levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.7 2 组患者治疗前后全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平比较Table 5 Comparison of whole blood low-cut viscosity，whole blood high-cut viscosity，plasma viscosity levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，mPa·s）

表5 2组卒中后单侧忽略患者治疗前后全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度水平比较Table 5 Comparison of whole blood low-cut viscosity，whole blood high-cut viscosity，plasma viscosity levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，mPa·s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.8 2组患者的不良反应情况比较

2 组患者治疗前后肝、肾功能均未见明显异常，2 组患者治疗期间均未出现明显不良反应。2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

脑卒中归属于中医学“中风”的范畴，患者久病正气亏虚，气血阴阳亏虚，外邪入侵人体经络，痰瘀闭阻经络，加之久病情志不畅，气机失宜，气不能行血，瘀血闭阻，脉络不通发为本病。本病病位在脑，卒中后单侧忽略患者表现为一侧偏瘫，病灶部位在大脑皮层中央前回、后回者，因此，分别取用运动区（顶颞前斜线）、感觉区（顶颞后斜线、顶中线），头皮针治疗可通过持续刺激大脑皮层增加大脑信号传导，透过血脑屏障增加脑部动脉血流流动性，营养脑神经；头皮针透刺治疗可传导全身经络系统，通过刺激局部经络，促进全身气血流动，上承濡养脑窍，通过疏通经络改善肢体偏瘫不适。通过作业训练可以发挥大脑内在性恢复功能，发挥行为替代作用，尽可能改善患者肢体活动，通过刺激大脑皮质层的神经元活动改善单侧忽略，促进患者康复。此外，作业训练可以刺激肢体的深、浅感觉刺激，促进本体感觉恢复，通过神经刺激抑制异常姿势反应，以达到左右感觉输入的平衡，最终改善单侧忽略症状，具有一定的临床疗效。

三段接力针刺法是一种多针刺法。卒中引发经络发生病变，患者肢体麻木，通过三段接力针刺可以疏通该病经的经气。在预定的针刺经脉循行路线上，按向心方向成45°角度斜刺，一针连接一针顺序针刺，可使针感越过病区，达到治疗目的。通过连续刺激顶颞前斜线、顶颞后斜线及顶中线，刺激人体感觉区及运动区，恢复肢体活动，本研究结果发现，三段接力针刺法可提高肢体运动功能，提高相关量表评分。此外，通过针刺头皮穴位线可以疏通人体经络，促进血液流动，降低血液黏度。本研究结果亦显示，三段接力针刺法可以降低血液流变学指标。三段接力针刺操作频率快，血液流动性快，可在一定程度上降低血清神经损伤相关因子，修复受损脑细胞，恢复脑功能，恢复患者的感觉、运动等功能障碍。研究[17]发现，三段接力针刺可提高血液流变性，降低血液黏度，增加卒中患者脑组织的血液供应，通过调节线粒体途径增加脑部能量代谢，增加脑部抗氧化能力并清除氧自由基，通过降低血清谷氨酸水平减轻卒中患者脑细胞凋亡，并减轻卒中引起的单侧忽略症状。本研究结果显示，三段接力针刺法可降低单侧空间忽略严重程度相关评分，临床疗效显著。

现代研究[18]发现，针刺可充分调动内源性神经保护，通过调控星形胶质细胞以减少氧化应激，抑制谷氨酸兴奋性毒性，可对损伤后的神经元细胞修复起到重要作用，此外，针刺还可以维持血脑屏障完整性，改善侧枝循环并促进血管重塑，改善脑血管内皮细胞发挥内源性保护作用。另有研究[19-20]证实，针刺可以通过调控神经细胞自噬防止神经元细胞凋亡，改善脑血流量和促进脑血管生成，并通过刺激中枢神经系统反射抑制程序性细胞坏死和死亡，减轻脑水肿、促进神经元修复与再生达到神经保护作用。本研究结果显示，通过三段接力针刺发挥了内源性保护作用，减轻了脑损伤，降低了相关血清脑损伤因子指标，保护了受损神经元，改善症状，临床疗效显著。

综上所述，三段接力针刺法联合作业训练治疗卒中后单侧忽略患者疗效确切，可有效降低单侧空间忽略严重程度，提高肢体运动功能，降低血液黏度，降低血清脑损伤因子，值得在临床进一步推广应用和深入研究。