芪参通络化瘀方联合针刺治疗早期糖尿病肾病的临床观察

武伟丽， 梁捧元

（阳煤集团总医院肾病内科，山西阳泉 045000）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是由于长期糖脂代谢紊乱所致的微血管并发症，其主要临床特征为持续性蛋白尿、肾功能进行性下降和血压升高，是2型糖尿病患者严重的微血管并发症之一[1-2]。本病好发于具有病程超过10 年的糖尿病患者，部分患者可发展为大量蛋白尿，最终导致肾功能衰竭，生命和健康受到严重影响[3]。DKD 起病隐匿，早期无特殊临床表现，尿蛋白阴性，当出现蛋白尿时病情多进展为中晚期，肾功能已损伤，治疗难度加大。因此，在DKD 早期予以积极、合理的治疗，有利于延缓疾病进展，改善预后[4]。多年来，西医对于DKD的治疗主要以营养干预、控制血糖、调节血压和血脂等，但仍有部分患者难以获得满意的临床疗效[5]。中医学注重整体情况和辨证施治，在DKD 的治疗中形成了一定的优势。中医理论认为，DKD 属消渴范畴，患者消渴日久，虚实夹杂，久病必虚，迁延及肾，入络生瘀，故脾肾气虚夹瘀是常见的中医证候，健脾益肾、活血化瘀为本病主要中医治则[6-7]。芪参通络化瘀方是本院在糖尿病及其并发症长期治疗中总结的经验方，该方补益脾肾、化瘀通络兼顾，契合脾肾气虚夹瘀之中医病机。针刺是中医学又一种传统的治疗手段，近年来，在DKD 的治疗中越来越发挥了重要的作用[8]。壳多糖酶3 样蛋白1（chitinase 3-like protein 1，CHI3L1）是一种分泌型糖蛋白，可反映机体的炎症反应情况，对于患者肾功能的损伤具有较高的诊断价值[9]。细胞因子信息传导抑制因子3（suppressor of cytoking signaling 3，SOCS3）是一种对白细胞介素、生长激素等具有负性调控作用的小分子蛋白，其血液含量升高提示机体胰岛素抵抗增加，成为糖尿病及包括DKD 在内相关并发症发生的促进因素[10]。本研究采用芪参通络化瘀方联合针刺治疗早期DKD，观察血清CHI3L1、SOCS3 含量的变化情况，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年1 月至2023 年4 月期间阳煤集团总医院收治的92例明确诊断为早期DKD的患者为研究对象，按随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，每组各46 例。本研究符合医学伦理学要求并通过阳煤集团总医院伦理委员会的审核批准，伦理号：20200112S。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版》[11]中有关DKD的诊断标准拟定。明确糖尿病为肾损害的病因，并可排除其他导致慢性肾脏疾病的原因，并具备以下3 项之一：①3~6 个月内随机检测尿微量白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER），3次中至少2次≥30 mg/g，并可排除其他干扰因素；②估算肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73 m2），持续时间＞3 个月；③肾活检符合DKD的病理改变。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]辨证为脾肾气虚兼血瘀证。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄25 ~ 75 岁；③Mogensen 分期为Ⅲ期；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并良恶性肿瘤、肾结核、肾炎、肾病综合征、肾结石等其他肾脏疾病的患者；②既往有肾损伤或肾手术史的患者；③合并有高渗性昏迷、酮症酸中毒等糖尿病严重并发症的患者；④入组前8 周内曾接受DKD 相关治疗的患者；⑤过敏体质的患者；⑥合并严重内科疾病、全身严重感染或精神类疾病的患者；⑦拒绝接受中药或针刺治疗的患者；⑧妊娠或哺乳期妇女；⑨正在应用影响糖代谢药物的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予芪参通络化瘀方治疗。芪参通络化瘀方的药物组成：黄芪30 g，太子参、山药、黄精、熟地黄、牡丹皮各15 g，白术12 g，茯苓、菟丝子、山茱萸、丹参、泽泻、灵芝、青风藤、川芎各10 g。上述中药材均由本院中药房统一调配、煎煮，每剂煎2次，共煎取药液300 mL，分2袋真空包装。每日1剂，早晚温服，连续服用8周。

1.5.2 研究组

在对照组治疗的基础上，给予针刺治疗。穴位选择：肾俞、脾俞、太溪、足三里、阴陵泉、中脘、血海、天枢、地机、支沟、白环俞、膏盲俞。上述穴位除中脘外，均取双侧，针具选择安迪牌一次性无菌针灸针（贵州安迪药械股份有限公司生产，规格为0.3 mm×40 mm），常规酒精棉球消毒穴位局部皮肤，各穴位直刺15~25 mm，深度以得气为宜，施以平补平泻法，留针30 min。每日1 次，每周针刺6次，周日休息1 d，共治疗8周。

1.5.3 常规处理

2 组患者均给予健康宣教。嘱患者糖尿病饮食，适当运动，规律作息，戒除烟酒，饮食以低盐、低脂、优质蛋白为主，根据患者的实际情况以西药控制血压、血脂、血糖。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分

分别于治疗前后观察2组患者中医证候积分的变化情况，包括口渴喜饮、腰膝酸冷、尿浊、肢体浮肿、神疲乏力、手足心热等。其中，无症状计为0 分，轻度症状计为2 分，中度症状计为4 分，重度症状计为6分。分值越高，表示患者的病情越严重。观察2组患者治疗前后各项中医证候评分的变化情况[12]。

1.6.2 实验室检查

分别于治疗前后采集2组患者清晨静脉血，采血前空腹＞8 h，由本院检验科对相关实验室指标进行检测，观察2 组患者治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平以及血清壳多糖酶3 样蛋白1（CHI3L1）、细胞因子信息传导抑制因子3（SOCS3）水平。采集2组患者清晨中段尿，放射免疫法测定尿蛋白含量，并根据测定结果计算尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制定疗效评价标准。显效：症状、体征消失，Scr、BUN 降低＞40%，UAER 降低＞50%；有效：症状、体征缓解，Scr、BUN 降低20% ~ 40%，UAER降低10%~50%；无效：症状、体征无变化或加重，Scr、BUN＜20%，UAER 降低＜10%。总有效率=（显效例数+ 有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

研究组46例患者中，男25例，女21例；年龄39 ~ 74 岁，平均（57.62 ± 10.14）岁；体质量指数（BMI）19.27~29.85 kg/m2，平均（23.97±3.06）kg/m2；糖尿病病程2~17 年，平均（11.60±3.73）年；DKD病程9 个月~6 年，平均（3.23 ± 0.84）年。对照组46 例患者中，男27例，女19例；年龄38~74岁，平均（57.44 ± 9.73）岁；BMI 19.36 ~ 29.78 kg/m2，平均（23.68 ± 3.12）kg/m2；糖尿病病程2 ~ 19 年，平均（11.25 ± 3.54）年；DKD 病程11 个月~ 8 年，平均（3.29 ± 0.91）年。2 组患者的性别、年龄、BMI、糖尿病病程、DKD病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候评分明显改善（P＜0.05），且研究组在改善中医证候评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s，分）

表1 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2. 3 2 组患者治疗前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比较

表2 结果显示，治疗前，2 组患者FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平均显著降低（P＜0.05），且研究组在改善FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比较Table 2 Comparison of FPG，2hPG，Scr，BUN and UAER between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

表2 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比较Table 2 Comparison of FPG，2hPG，Scr，BUN and UAER between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.4 2 组患者治疗前后血清CHI3L1、SOCS3 水平比较

表3 结果显示，治疗前，2 组患者血清CHI3L1、SOCS3 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清CHI3L1、SOCS3水平均明显改善（P＜0.05），且研究组在改善血清CHI3L1、SOCS3 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后血清CHI3L1、SOCS3水平比较Table 3 Comparison of serum CHI3L1 and SOCS3 levels between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

表3 2组早期糖尿病肾病患者治疗前后血清CHI3L1、SOCS3水平比较Table 3 Comparison of serum CHI3L1 and SOCS3 levels between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.5 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示，研究组总有效率为95.65%（44/46），对照组为78.26%（36/46），研究组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组早期糖尿病肾病患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between two group of patients with early diabetic kidney disease [例（%）]

3 讨论

糖尿病肾病（DKD）属于中医学“消渴肾病”“水肿”“消瘅”等范畴。患者消渴日久，引发变证，损及肾脏，迁延及脾，而致消渴肾病。同时，患者久病必虚、久病入络致瘀，故脾肾亏虚夹瘀是DKD 的主要中医证候，中医治疗以健脾益肾、活血化瘀为主[13]。芪参通络化瘀方系由黄芪、太子参、黄精、山药等中药组成，其中：黄芪可健脾益气升阳，补本证之气虚，使气旺以助血行；太子参可健脾补气生津，熟地黄可滋阴补肾；山药、黄精可补脾气、益肾精，脾肾同补；白术健脾燥湿，山茱萸可补益肝肾，收涩固脱。上述药物配伍应用可助黄芪补脾肾之气，祛瘀血实邪。菟丝子可补肾阳以固元阳；灵芝可补气安神，配伍太子参可增强补气健脾之功。茯苓、泽泻利水渗湿，川芎行气活血，丹参活血化瘀，牡丹皮清热凉血，活血化瘀，青风藤通经活络，利水除湿。全方配伍补泻同用，阴阳同调，使脾肾之气得补，壅滞瘀血得除，对脾肾亏虚夹瘀型DKD 标本兼治。从本研究结果来看，治疗后研究组中医证候评分、血糖和肾功能改善情况均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，表明在西医治疗基础上单纯应用中药芪参通络化瘀方疗效尚不理想，而联合针刺在改善中医证候、血糖、肾功能指标方面具有明显优势，有利于提高临床疗效。

针刺是中医学常用的外治手法之一，具有调和气血、平衡阴阳、补虚泻实等功效，通过促进脏腑功能的恢复来治疗疾病，舒经通络、调和气血是针刺治疗疾病的重要机制[14]。本研究中，针刺所选肾俞、脾俞分别为肾、脾的背俞穴，取之可补益脾肾之气，以恢复运化功能；太溪穴为肾经原穴，可滋阴补肾、温阳散寒、通调二便，与肾俞配伍，可养先天、益肾气。地机穴为气血汇聚之所，可补益气血，活血化瘀；血海穴为气血归聚之海，可清热凉血、活血化瘀、健脾利湿，配伍地机可化解气血瘀滞。中脘穴可健脾和胃、降逆利水、通腑降气，可治一切脾胃之疾；足三里穴可健脾燥湿，升发胃气，阴陵泉穴可健脾益肾、清热利湿，与中脘配伍可发挥调理脾胃的作用；天枢穴为腹部要穴可理气行滞，疏调肠腑。支沟穴可通腑降气，配伍天枢可促进脾胃运化，顺畅三焦气血运行；白环俞、膏盲俞可固精补肾。诸穴配伍可健脾益肾、活血化瘀，契合脾肾亏虚夹瘀的中医病机。

随着DKD 病情的进展，炎症反应是DKD 形成和发展的重要病理机制[15]。CHI3L1 是反映机体炎症状态的生物标志物，在机体的炎症反应、促血管生成和细胞增殖、分化等病理生理活动中发挥重要作用。研究表明，孕妇体内CHI3L1合成和分泌增多可促进机体的炎症反应和妊娠糖尿病的发生[16-17]。SOCS3 是近年来发现的一种细胞信息传导抑制因子，参与机体的氧化应激、炎症反应等活动，并可通过抑制JAK/STAT 信号传导形成一个负反馈通路，参与糖尿病患者糖代谢和胰岛素抵抗的调控，与糖尿病及其并发症的发生、发展密切相关[18]。张钢等[10]的研究发现，早期DKD患者血清CHI3L1、SOCS3 含量明显升高，与疾病的发生、进展密切相关，可作为早期DKD 有效的评估指标，并为临床干预提供依据。本研究结果显示，治疗后2 组早期DKD 患者血清CHI3L1、SOCS3 水平均显著改善，且研究组的改善效果明显优于对照组。结果表明，芪参通络化瘀方联合针刺可调节早期DKD 患者CHI3L1、SOCS3 血清水平，其机制可能与减轻炎症反应有关。

综上所述，芪参通络化瘀方联合针刺治疗早期DKD 效果显著，可有效调节患者血糖水平，改善患者肾功能，降低中医证候评分，调节患者的血清CHI3L1、SOCS3 水平，值得在临床进一步推广应用和深入研究。