Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体膝关节单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎（附24例报告）

徐文特，双富杭，鲁宁，皇甫文飞，唐浩，李文金，土小龙

昆明医科大学第二附属医院骨科，昆明 650032

膝关节骨性关节炎是一种常见的退行性病变。我国65 岁以上老年人膝关节骨性关节炎的发病率高达50%，其中85%的膝关节骨性关节炎患者存在孤立性内侧间室骨关节炎［1］。对于终末期的膝关节骨性关节目前最常用的治疗方式仍然是膝关节置换术。膝关节单髁置换术（Unicompartmental Knee Arthroplasty， UKA）虽然属于关节置换，但仅对病变间室进行表面置换，截骨量较少，不损伤膝关节其他结构的特性，较全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty， TKA）保守，且术后关节功能及运动学更接近自然关节［2］。据研究［3］报道，行膝关节置换的患者中病变仅累及内侧间室的占25%。QUTUB等［4］也报道行膝关节置换的患者中单独内侧间室的膝关节骨性关节炎约占26%。对于这类患者，TKA 可能是一项过激的手术方式，而UKA 兼具创伤小、康复快、易翻修等优势，成为一种更为合适的治疗方式，且更符合现代膝关节骨性关节炎个性化、阶梯式的治疗理念。但UKA 手术关节假体远期生存率、翻修率在临床长期应用中饱受质疑，且关于手术指征选择、术后下肢力线及不同假体的选择也存在诸多争议。自本世纪初开始使用Oxford Ⅲ型活动型平台治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎。随着技术的成熟，越来越多的学者将UKA 应用于治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎，国内外有大量学者对UKA 手术的疗效进行了报道，UKA 之前争议颇为激烈的方面也逐渐趋于明朗，这种手术方式也越来越受到医生及患者的认可。然而，Oxford Ⅲ型活动型平台在国内使用时间尚短、数量较小，对行此类UKA 患者中长期疗效及生存率的报道及分析仍为少见。我们观察了Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年—2017年在昆明医科大学第二附属医院接受Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 治疗的膝关节内侧间室骨性关节炎患者24 例，男5 例、女19 例，年龄（66.5± 8.4）岁，BMI（24.5± 4.5）kg/m2，髌股关节炎轻中度15例、重度9例，24例患者均存在显著内翻畸形。纳入标准：①活动时膝关节内侧疼痛影响日常生活，经保守治疗无效；②膝关节前内侧间室骨性关节炎，站立位X线片提示股骨与胫骨面骨质接触；③前叉韧带完整功能正常；④外侧间室软骨完整。

1.2 Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 治疗方法 选择Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体，股骨侧为球形的钴铬钼合金单柱假体，胫骨侧为光滑水平带槽假体，两者之间为聚乙烯活动平台。所有手术均由本院关节组2 位副主任及主任医师完成。患者取仰卧位。切口自髌骨上极内侧至胫骨结节内侧缘。沿髌旁内侧切开关节囊，显露胫骨平台前内侧，不松解内侧副韧带，去除髁间窝和内侧胫骨平台前方的增生骨赘，注意保护好侧副韧带，不要去除后侧及内侧的骨赘。检查前交叉韧带和外侧关节间室，如发现前交叉韧带和外侧关节间室软骨（负重区）有缺损，转为TKA。按照Oxford Ⅲ型活动型UKA 操作标准进行，其操作的原则在于取得正确和相等的伸直和屈曲间隙。安装胫骨截骨器进行胫骨近端截骨，同时测量胫骨假体的大小，注意保留胫骨平台后侧皮质的完整性。以此为基础进行股骨后髁截骨和股骨远端的磨搓。测量伸直与屈曲间隙的差异，再次选择股骨远端磨搓，最后达到伸直与屈曲间隙的平衡。去除所有拉钩，测试伸直及屈曲间隙，选择厚度合适的垫片。冲洗截骨面，调制骨水泥，安装假体。仔细去除多余的骨水泥，安装垫片试摸，保持屈膝45°，直到骨水泥干硬。“鸡尾酒”药物（罗哌卡因、地塞米松、酮咯酸）周围软组织注射，留置引流管不超过24 h。

1.3 术后处理及随访 术后常规予头孢唑林钠预防感染、依诺肝素预防下肢深静脉血栓，术后5 d 内常规予冷敷。术后当天进行踝泵锻炼，术后1 d开始伸、屈膝锻炼股四头肌，训练目标曲膝达90°至伸直5°以上，次日可在助行器保护下地活动，术后2～4周可去除助行器，出院后继续服用抗凝药物（拜阿司匹林100 mg/d）至术后4 周，服用镇痛药物（依托考昔30 mg，bid）至术后4 周。患者均获得完整随访，随访时间5～10年，平均随访时间（84.1± 16.6）月。

1.4 观察指标 观察并比较患者术前、末次随访时的膝关节功能评分、疼痛评分、膝关节活动度及胫股角。①膝关节功能评分。采用美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分评估膝关节功能。②疼痛评分。采用VAS 评分法：无痛，评0分；有轻微疼痛，能忍受，评1～3 分；疼痛并影响睡眠，尚能忍受，评4～6分；有渐强烈疼痛，难忍受，评7～10 分。③膝关节活动度。膝关节活动度为患者卧位时膝关节伸直至屈膝最大活动范围，正常范围0°～135°。④胫股角（FTA）。胫股角是股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心相交形成的向外侧的夹角，此夹角平均为174°。

1.5 统计学方法 采用SPSS27.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，比较用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24 例患者均顺利完成Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 治疗，手术时间（101.0±21.3）min，术中出血量（102.9± 82.5）mL，术后住院时间（6.2± 1.2）d，治疗后切口均为Ⅰ期愈合。24例患者的内翻畸形均得到纠正，术后内翻度数为2.99°± 2.29°。至末次随访时，24 例患者中出现1例前叉韧带断裂引起的膝关节不稳定翻修，其余患者假体、功能均完好，无下肢静脉血栓、感染、聚乙烯内衬脱位等并发症。

24 例患者术前膝关节功能评分、疼痛评分、膝关节活动度、胫股角分别为（55.50± 10.03）分、（3.540± 0.590）分、103.33°± 12.04°、182.70°±1.75°，末次随访时膝关节功能评分、疼痛评分、膝关节活动度、胫股角分别为（93.21± 3.06）分、（0.170± 0.001）分、137.08°± 5.88°、176.99°±2.29°，末次随访时膝关节功能评分、疼痛评分、膝关节活动度、胫股角与术前相比，P均＜0.01。

3 讨论

UKA 是一种保留骨与韧带的手术，能够治疗局限于内侧或外侧的关节炎，在恢复膝关节正常的运动学和功能方面展示出并不亚于TKA 的结果。尽管有足够的证据表明UKA 已成为一项成熟的手术，但UKA 仍存在一些争议，集中于术后功能、中远期的生存率、手术指征、下肢力线及活动平台与固定平台的选择等。

UKA 的术后生存率是一项争议较大的问题，时至今日，仍有很多关节外科医生担忧UKA 的中远期生存率而限制UKA 的使用。澳大利亚关节注册中心2016年的年度报告表明，自1999年以来植入了46000 多个UKA 中，10年和15年翻修率分别为14.6%和21%，翻修率远远高于TKA 的5.5%和6.5%，这也导致澳大利亚2012年进行的UKA 数量比2003年减少49%［5］。英国国家联合登记处（NJR）2016 报道了自2003年以来植入的784000 个TKA 和75000 个UKA 中，随访12年的累积翻修率分别为3.87%和15.0%［6］。但牛津单髁研发所并不认可这些数据，他们认为这些报道中手术医生每年进行的单髁手术量不超过5 例，正是因为不成熟的手术技术而造成了Oxford 单髁假体低生存率和高翻修率［7］，而一些研究中心的报道证实这一猜测。EMERSON 等［8］报道了牛津单髁10年的生存率为95%。QUTUB 等［4］报道了牛津单髁10年生存率为94.7%，20年生存率为80.9%，30年生存率为77.8%。他们的UKA 手术都取得了满意的生存率。此外，已有研究［9］报道了UKA 的翻修率与手术医生的熟练度有关，手术量越大的医生其UKA 翻修率越低。BADAWY等［10］也报道，相比于手术量较大医院，每年UKA小于11 例的低手术量医院翻修风险增加，最主要的翻修原因是无法解释的疼痛。这些研究都证实了UKA 的高翻修率与手术技术的成熟度相关，所报道结果与牛津单髁研发所一致。在本研究中，所有手术病例均由两位从事关节外科多年、有着充足UKA 手术经验的副主任与主任医师完成，5～10年随访关节假体存活率为96%，仅1 例因前叉韧带断裂引起膝关节不稳定导致翻修，其余假体均保留，且功能良好，假体生存率较既往登记中心偏高，这也验证了牛津单髁研究中心的报道。

在UKA 的发展进程中患者的选择充满争议，不同的专家总结的适应症也有所差异，其中KOZINN 和SCOTT 于1989年提出的UKA 手术适应证较为经典，且影响深远。他们认为UKA 的适应症包括［11］：①年龄＞60 岁；②体质量＜82 kg；③低活动水平需求；④无或轻度静息痛；⑤关节活动度＞90°；⑥屈曲畸形＜5°；⑦内翻＜10°，外翻＜15°，并可纠正；⑧前交叉韧带完好，无内外半脱位；⑨可伴有轻中度髌股关节受累。但KOZINN 和SCOTT 指征是针对固定平台，且因患者适应症选择过于严格而受到质疑。INSALL 等［12］报道，仅有6%的膝关节骨关节炎患者符合KOZINN 和SCOTT 标准，对膝关节骨性关节炎的研究发现，6.1%的膝关节炎患者符合孤立性、内侧、单间室骨关节炎的解剖学要求，只有4.3% 符合KOZINN 和SCOTT 的UKA 临床标准［13］。经历多年单髁置换的学习与积累，我们团队也对患者的选择标准总结了自己的经验：①前内侧骨性关节炎，②原发性单侧间室骨坏死，③年龄＞50岁，④BMI＜30 kg/m2，⑤前交叉韧带完整，⑥外侧间室软骨完整，⑦能够矫正的内翻畸形（＜25°），⑧屈曲畸形＜15°。我们认为年龄与髌股关节炎不再是UKA 的禁忌症，并在4～6年随访中获得了良好的满意度［14］。

牛津研究小组认为体质量、年龄、活动、髌股关节炎的程度不应被视为使用Oxford Ⅲ型活动型平台牛津单髁的禁忌［15］。CARLO 等［16］报道了对135例平均年龄为54.3 岁的活动量较大患者行UKA 手术，平均随访时间6.2年，并获得满意的效果。前交叉韧带受损或缺失仍被认为是UKA 的禁忌症。在一项对805 例患者平均15年随访的研究［17］中指出，年龄、体质量、术前畸形的大小不再是UKA 禁忌症，但前交叉韧带的缺失会影响手术的效果。也有研究［18］指出，前交叉韧带缺损患者会影响UKA术后稳定性，导致手术失败与翻修风险的增加，但前交叉韧带重建后UKA 也可获得满意的结果［2］。在本次随访患者中，我们的适应症较KOZINN 和SCOTT 适应症更加广泛，放宽年龄、髌骨关节炎的限制，且此类患者随访效果良好。本研究中1 例患者术前前交叉韧带断裂，当时仍予其行UKA 手术治疗，且术中未予修复前叉韧带，术后后效果欠佳，1年后行翻修手术，其余随访患者前叉韧带均完整。此次随访患者中，所有患者术前均只存在内侧关节间室症状，术前站立位X 线见骨关节炎均未累及外侧间室，部分患者手术年龄＜60 岁，且BMI 最高至34.6 kg/m2，患者假体均保留，膝关节功能改善明显，满意度高，可见前交叉韧带断裂应是UKA禁忌症，但患者年龄、BMI 及髌股关节炎并不能作为UKA 禁忌症。

UKA 的平台设计可分为固定型平台与活动型平台，活动型平台的设计原理是为了改善膝盖运动学，降低接触应力，并减少聚乙烯磨损［19］。UKA 中活动型平台与固定型平台的选择目前仍存在争议，两种假体都为UKA 患者提供了出色的临床结果和存活率。HUANG 等［20］报道了固定平台UKA 术后功能与活动度均优于活动平台，而活动平台UKA 下肢力线较好、聚乙烯磨损的发生率更低，两种假体在翻修率和并发症（如关节炎进展、无菌性松动和术后疼痛等）方面没有明显差异。WU 等［21］在一项前瞻性的随机临床研究中报道了固定型平台膝关节功能评分优于Oxford Ⅲ型活动型平台，膝关节活动度无明显差异，而活动型平台出现1 例衬垫脱出。ZHANG 等［22］报道在2612 例UKA 中固定平台和Oxford Ⅲ型活动型平台在临床和放射学结果方面没有显著差异，但失效的模式和时间存在差异，其中衬垫的脱位导致活动平台假体较早失效，而固定平台假体由于聚乙烯磨损而失效较晚。本研究中患者均使用Oxford Ⅲ型活动型平台UKA 治疗，患者下肢力线均得到纠正，关节功能及活动度也获得满意结果，患者术后平均内翻度数为2.99°± 2.29°，内翻畸形均得到矫正，膝关节活动度较术前有较大改善，随访结果并不逊色于文献报道的固定平台效果，但后续需要进行随机对照验证与固定平台的力线矫正、活动度及功能的差异，并行长期随访验证磨损的差异性。

纠正患者下肢力线是UKA 和TKA 手术的目标之一，良好的下肢力线是人工膝关节置换后良好功能、满意度及假体存活率的关键，但UKA术后力线纠正程度依旧存在争议，合适角度的力线能获得更好的术后功能与更低的术后并发症。与TKA 对下肢力线的纠正理念不同，UKA是通过解剖复制的动力学理念恢复下肢力线［23］。牛津单髁置换手术旨在恢复术前解剖状态、膝关节组织平衡，从而恢复骨关节炎前下肢力线状况，即轻度内翻，而不是中性的机械力线。SLAVEN 等［24］对3351 例UKA 患者进行10年随访，术后下肢力线轻度内翻，内翻约4°的UKA 患者功能最为良好，且认为术后力线外翻患者中骨关节炎进展、松动或假体下沉较内翻增多，术后力线为轻度内翻患者容易获得更好的关节功能与假体存活率。KENNEDY 等［25］研究认为，轻度内翻与对UKA 术后良好功能有关，但翻修率方面没有显著差异。本研究中所有患者术前均存在轻度内翻，术后平均内翻2.99°，但由于病例较少，不能从此次研究中找到最佳的内翻角度，但也验证轻度内翻能够获得UKA术后良好功能。

综上所述，Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 治疗膝关节前内侧间室骨性关节炎效果较好，术后膝关节功能评分、疼痛评分、膝关节活动度及胫股角均较术前得到明显改善，中长期临床疗效满意，中长期存活率高，下肢力线得改善明显，患者从Oxford Ⅲ型活动型单髁骨水泥假体UKA 中取得较大收益。UKA 目前仍存在许多争议，目前越来越多文献已经报道，UKA 能提供与TKA 相似甚至更良好的关节功能，而成熟的手术技术能保障UKA 远期存活率。越来越多的研究表明BMI 值过高、髌股关节炎、年龄、活动状态等已不再是UKA 的禁忌症，对于这些患者UKA 也能取得满意的结果，而前交叉韧带完整性仍然是UKA 手术实施的前提，以上都能在此次随访中得到验证。活动型平台UKA 早期翻修的主要原因之一有聚乙烯垫片脱位，而内侧副韧带损伤后会加大脱位的概率，因此手术过程中保护内侧副韧带至关重要，如损伤内侧副韧带，建议改为TKA。严格按照Oxford 操作手册进行操作，熟练的手术技术以及患者的选择是UKA 成功的主要原因，但术后管理仍不能忽视。