推拿手法实训教学以近带远训练方法初探 *

严晓慧

（河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046）

推拿是以中医理论为指导，运用推拿手法或借助一定的推拿工具作用于体表的特定部位或穴位，来治疗疾病的一种方法，属中医外治方法。它是培养中医药实用型技能性人才职业教育的重要方面。推拿手法是以力为特征的物理治疗手段，是推拿临床治疗疾病的主要技术，也是推拿学教学的重点。常用推拿手法中，有一些手法操作没有上肢复杂动作，如按法、推法等；但大部分手法操作的上肢动作复杂，呈现出各种不同动作形态，如一指禅推法、㨰法、揉法等。本文主要关注上肢动作较为复杂的推拿手法，通过对这些手法运动方式的分析，总结出其共性及特性，编排成体操-推拿手法动作习惯养成操（上肢部分）（以下简称“上肢手法操”），即“以近带远”训练方法。

为使初学者养成专业动作习惯，有效预防职业损伤，更好、更快地掌握推拿手法技能，笔者在推拿教学实践中研究出一种行之有效的教学方法，现予以总结，以期能够为推拿手法的实训教学提供新的方法和思路。

1 以近带远释义

以近带远是手法用力基本要求的一个方面，主要针对手法操作时的上肢动作而言。它是指以近端带动远端。如掌揉法是以上肢带动手掌进行按揉；拇指拨法是以上肢带动拇指进行操作，而拇指的掌指关节及指间关节不动［1］。手法操作中要注重“以近带远”“以大带小”，也就是以近端带动远端运动，以大肌肉关节组织运动带动小肌肉关节组织的运动。再比如在做一指禅推法时，需要前臂主动摆动带动腕部的往返摆动，使产生的力通过拇指持续作用于治疗部位。相比于腕关节和手指来说，上臂的肌群更加强大，在做手法时主动摆动可以减少手指及腕关节的劳损，并且能够产生更大范围的力，使我们能够驾驭、掌控和处理复杂的临床情况。

2 手法上肢运动方式分析

在前期推拿手法分类［2］和“整体用力”训练方法［3］研究的基础上，选取常用的软组织手法中的摆动类、摩擦类、叩击类手法为研究分析对象。这些手法上肢动作较为复杂，如一指禅推法、㨰法、揉法、摩法、抹法、拍法和击法等。

2.1 一指禅推法和法 一指禅推法和㨰法作为手法学习的基础手法，可以说同宗同源。我们从教材上的操作描述入手，进行分析。

一指禅推法的操作［4］：拇指自然伸直，余指的掌指关节和指间关节自然屈曲，以拇指端或螺纹面或偏锋着力于治疗部位，沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实，前臂摆动，带动腕关节有节律地内外摆动，使所产生的功力通过拇指持续作用于治疗部位。其中，“前臂摆动，带动腕关节有节律地内外摆动”，说明动作主要是前臂运动，它是肘屈伸和前臂旋转的复合运动，前臂旋转运动有前臂旋前运动和前臂旋后运动两种［5］。

㨰法的操作［4］：沉肩、垂肘，以小指掌指关节背侧为吸定点，4～5 掌骨基底部背侧着力于治疗部位，肘关节微屈并放松，腕关节放松，通过前臂主动推旋带动腕关节屈伸的复合运动，使产生的力持续作用于治疗部位。其中，“前臂主动推旋带动腕关节屈伸的复合运动”，说明㨰法动作主要是前臂主动推旋运动，它同样是肘屈伸和前臂旋转的复合运动。

从以上分析可以看出，一指禅推法和㨰法都需要沉肩、垂肘，以及腕关节放松，同时包含肘屈伸运动和前臂旋转运动；一指禅推法需要悬腕，㨰法则有前臂带动的腕关节屈伸运动。两种手法既有共性又有特性。

2.2 揉法和摩法 揉法和摩法因着力部位的不同有多种方法，如揉法分为掌揉法、鱼际揉法、指揉法、前臂揉法和肘揉法等［4］；摩法分为指摩法、掌摩法两种［4］。不同方法的具体操作不同，为找出手法上肢运动的共性，我们从动作要领入手分析。

揉法的动作要领［4］：以肢体的近端带动远端，做小幅度的环旋揉动。摩法的动作要领［4］：上肢及腕掌要放松，轻放于治疗部位，前臂带动腕及着力部位做环旋活动。揉法和摩法都是以肘关节为支点，前臂主动运动完成的。肘部的运动主要有屈肘、伸肘、前臂旋前、前臂旋后等［4］。因此，揉法和摩法的主要运动为以屈肘、前臂旋前、伸肘、前臂旋后顺序完成的肘环转运动。

2.3 抹法 用拇指螺纹面或掌面在体表做上下、左右或弧形的抹动，称为抹法，分为指抹法与掌抹法两种［6］。掌抹法以肘关节为支点，腕关节放松，以前臂主动运动带动腕关节做自由的抹动［6］。指抹法同理。抹法运动轨迹为直线或者曲线，直线时为前臂旋转运动，曲线时则为肘环转运动。

2.4 拍法和击法 拍法、击法是叩击类手法的代表性手法。拍法的操作是腕关节放松，以前臂带动腕关节自由屈伸，用虚掌拍打体表［4］；掌拍法操作时腕关节放松，以肘关节的屈伸发力［6］。拍法的主要动作是肘关节的屈伸运动带动放松的腕关节运动。

击法包括掌根击法、侧击法、指尖击法、拳击法和棒击法等［4］。击法的动作要领主要为腕关节放松，以肘关节的屈伸带动手部击打［4］。另外，指尖击法以腕关节屈伸发力［6］；掌根击法时，腕关节背伸约45°，肩、肘、腕依次发力［7］。指尖击法可以腕关节屈伸运动完成；掌根击法可使肘及腕关节自然伸直，以肩关节屈伸运动为主完成。同时我们会发现，随着上肢从腕、肘到肩，屈伸运动发生的部位由下而上，参与的上肢肢体的重量越来越大，从而击打的力量越来越大。总之，叩击类手法以肘关节屈伸运动为主，同时也有腕关节屈伸运动和肩关节屈伸运动。

3 以近带远手法训练方法的拟定

上肢包括肩、肘、腕、手多部位。每一种手法在操作时都需要肩、肘、腕、手多部位相互协调才能完成。因此，“以近带远”训练方法的拟定就必须全面考虑整个上肢的整体状态。手法的上肢运动方式既有共性又有特性，体操的编排应以共性为主，兼顾特性。

沉肩、垂肘是共性，必须在每一节“上肢手法操”中体现。手法操作是复合运动，为了便于掌握，就需要分解形成单一运动，从单一运动到复合运动，循序编排练习。另外，某些手法就是一种单一运动，如指抹法为前臂旋转运动，也可以为肘环转运动。

根据上述手法上肢运动方式的共性及特性分析，对“以近带远”训练方法——“上肢手法操”编排如下。

第一节：肘屈伸运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，掌心向下，肩及腕关节放松。第二拍：肘关节伸展，手臂落下还原成预备姿势。第三拍：重复第一拍动作。第四拍：重复第二拍动作。5～8拍动作同1～4拍。

第二节：前臂旋转运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，掌心向下，肩及腕关节放松。第二拍：肘关节保持屈曲，前臂旋后，掌心向上，肩及腕关节放松。第三拍：前臂旋前，掌心向下，重复第一拍动作。第四拍：前臂旋后，掌心向上，重复第二拍动作。5～8拍动作同1～4拍，最后拍还原成预备姿势。

第三节：肘屈伸前臂旋转运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，掌心向下，肩及腕关节放松。第二拍：肘关节伸展，同时前臂旋后，掌心向前，肩及腕关节放松。第三拍：肘关节屈曲，同时前臂旋前，重复第一拍动作。第四拍：肘关节伸展，同时前臂旋后，重复第二拍动作。5～8 拍动作同1～4拍，最后拍还原成预备姿势。

第四节：肘屈伸前臂旋转腕屈伸运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，腕关节背伸，掌心向前，肩关节放松。第二拍：肘关节伸展，同时前臂旋后，腕关节屈曲，掌心向上，肩关节放松。第三拍：肘关节屈曲，同时前臂旋前，腕关节背伸，回第一拍动作。第四拍：重复第二拍动作。5～8 拍动作同1～4拍，最后拍还原成预备姿势。

第五节：肘环转运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，掌心向下，肩及腕关节放松。第二拍：双肘关节先外下后内上旋转一圈，掌心向下，肩及腕关节放松。第三拍：重复第二拍动作。第四拍：重复第二拍动作。5～8 拍动作同第二拍，第一、二个8 拍动作相同，第三、四个8 拍动作方向相反，最后拍还原成预备姿势。

第六节：上肢击打运动（4个8拍）。

预备姿势：两脚分开与肩同宽，双臂自然下垂，两眼向前平视，松静站立。

第一拍：肘关节屈曲，使前臂与上臂成90°，掌心向下，肩及腕关节放松。第二拍：腕关节屈伸运动一次，左伸右屈或右伸左屈。第三拍：重复第二拍动作。第四拍：重复第二拍动作。5～8拍动作同1～4拍，第一个8 拍为腕屈伸运动，第二个8 拍为肘屈伸运动，第三个8 拍为左肩屈伸运动，第四个8 拍为右肩屈伸运动，最后拍还原成预备姿势。

4 讨论

4.1 手法与动作技能 教育心理学认为，根据知识的性质可将其分为陈述性知识与程序性知识两大类，程序性知识又可分为动作技能、智慧技能和认知策略［8］。动作技能又称为操作技能，是一种习得的能力，按一定技术要求，通过练习而获得的迅速、精确、流畅和娴熟的身体运动能力［9］。它是以肌肉骨骼的运动实现的、合乎法则的程序化、自动化和完善化外显动作方式。根据操作对象的不同，可以分为徒手型操作技能与器械型操作技能，徒手型操作技能动作不操纵任何东西，仅仅表现为机体的一系列骨骼肌肉的运动［10］。动作技能的形成需要经过操作定向、操作模仿、操作整合与操作熟练四个阶段。在形成之初，学习者必须了解做什么、怎么做的有关信息与要求，形成对动作的初步认识，即为定向阶段；在模仿阶段，学习者尝试操作，初步再现出定向阶段所提供的动作方式；然后把模仿阶段习得的动作固定下来，并使各动作成分相互结合，成为定型的、一体化的动作，即为整合阶段；最后通过反复练习使动作达到准确、流畅、灵活自如，意识调控减弱，达到动作自动化的熟练阶段［8，10］。

动作技能的学习，实质上是通过练习让动作规则支配学习者的肌肉协调，最后达到自动化的过程。它包括认知、联系形成、自动化三个阶段，与之相应的教学策略可分为言语指导-示范-练习-反馈四个阶段。言语指导向学生说明技能的要领和规则；示范是将技能演示出来，使学生可以直接观察到动作细节，复杂动作则需分解成几个或几种小动作，逐一演示；练习是动作技能形成的基本途径和关键环节；反馈是练习之后，教师的评价和学生自身的运动感觉，使学生知晓自己的动作正确与否，并能据此修正［11］。

手法是指在中医基本理论指导下，术者以手或肢体其他部位或器械，按照规范化的技术要求，在受术者一定部位或腧穴上所做的以防治疾病和保健强身为目的的技巧动作［6］。显然，手法是一项专业的、特殊的动作技能，主要为徒手型操作技能。因此，手法教学也必须遵循动作技能形成的一般规律和与之相应的教学策略。

4.2 手法实训教学中的问题及改革探索 手法教学通常包括理论教学和实训教学。理论教学注重言语指导，配以示范，重点是手法的操作方法、动作要领、操作要求及临床应用的阐释及介绍；实训教学则更注重示范、练习和反馈。下面对实训教学环节中的问题进行分析和探讨。

4.2.1 手法动作作为整体 缺少分解细化 如前所述，示范是动作技能教学的重要阶段，对于复杂动作，需要将其分解成几个或几种简单的小动作进行逐一演示［11］。练习是动作技能赖以形成的基本条件［8］，合适、正确的示范和练习方法有助于手法的学习和掌握，对于初学者尤其重要。教育心理学［8］告诉我们，获得动作技能的练习方法，从练习内容的完整性上分，主要有整体练习和部分练习。整体练习是指把要学习的动作技能作为一个整体，加以重复训练的练习形式；部分练习是指把一套完整的动作技能分解成同时或按先后次序出现的许多部分，每次分别进行其中一个部分的训练，最后获得完整的动作技能的练习形式。采用整体练习还是部分练习，应视动作技能的性质及复杂程度而定。一般认为，当动作技能的各部分的独立性较大，或动作技能较为复杂时，采取部分练习的效果较好；当动作技能较为简单，或动作技能的结构严谨、完整且需要细心整合时，则采用整体练习效果较佳。

那么，手法是复杂动作还是简单动作？手法练习采用整体练习还是部分练习？笔者认为，手法种类繁多，虽然有的手法动作较为简单，容易掌握，与生活中的日常行为动作极为相似，如掌揉法，但是多数手法动作是复杂的，较难掌握。推拿手法动作是一个特定的人体动作系统，是由一定数量的单一动作成分组成的［7］。它是复杂动作，又能够分解，因此手法实训教学就应该采用分解示范和部分练习的教学思路。然而，在手法教学中，教师常常把一种手法作为一个整体动作进行示范和练习，很少考虑对其进行分解。手法来源于生活，但与日常习惯动作不同，手法运动方式是手法专业技能的体现。而这种整体动作示范和练习的教学方法，会使学生极容易用日常行为中已经形成的动作来完成，最后因为没有真正掌握手法动作技能，导致在临床工作中职业损伤，如手指变形。从教育心理学的相关论述中我们可以看出，把手法动作分解，进行单项演示和单项训练，进而逐步链接、整合完成手法实训教学是可行的。基于此，笔者把手法整体动作中的共性及特性分解动作进行体操编排，不仅利于示范也利于单项训练；然后再整合成整体动作训练，“以近带远”训练方法便由此而成，多年的教学实践证明了其可行性和有效性。

4.2.2 注重外部反馈 内部反馈亟待加强 教育心理学认为，动作技能的学习不仅需要有效的指导、示范与反复练习，反馈也很重要。反馈是指学习者了解自己练习的结果。学习者只有及时从自己的动作或动作结果中得到反馈信息，才能了解自己动作的正确与错误，从而巩固正确，舍弃错误，促进动作技能的学习。

动作技能的反馈包括外部和内部两类，内部反馈以肌肉活动本身的动觉刺激形式出现的。练习初期大多是通过视觉或听觉通道（自己的观察或教师的评价）来获取外部反馈信息并调节动作，在练习后期（熟练期）主要通过内部的动觉反馈来获取信息并调节动作［8］。

动觉是复杂的内部运动知觉，它反映的主要是身体运动时的各种肌肉活动的特性，如紧张、放松等。这些有关肌肉活动的各种感知觉与视觉、听觉有所不同，具有模糊性，如果不经过训练，很难被个体明确意识到，导致学习者经常会不能意识到自己的错误动作，或者难以找出动作失误的确切原因，当然也就很难对动作进行有意识的调节或控制，从而使动作技能的学习陷入盲目状态。因此，有必要对学生进行专门的动觉训练，以提高其稳定性和清晰性，充分发挥动觉在技能学习中的作用［10］。

前面的教学策略中提到了外部反馈，教师在手法实训教学中通常都会注意到并有意加强实施，而如何加强内部反馈，帮助学生建立稳定清晰的动觉，以加快学习进度和促进练习的积极性，使学生能够较快速地达到操作熟练阶段，则需要深入考虑。

虽然整体手法动作的不断练习和自悟最终也可以实现动作自如、不受意识控制的自动化熟练状态，但对大多数初学者来说困难较大。把手法整体动作分解为几个部分使之成为多个单项动作，以体操的形式编排而成的“以近带远”训练方法，由简单动作到复杂动作，不断重复练习，会使学生的上肢运动感知觉越来越清晰，越来越稳定。这种训练方法无疑是一种不错的动觉训练方法，可以加强学生自我运动感知觉的内部反馈，从而促进其对手法技能的掌握。

5 结语

从人体运动学看来，推拿医生的手法动作与跑步等人体运动一样，推拿手法动作是以手在“人体体表特定部位”这样一个特殊的“运动场”上进行的一种人体的技术运动［7］。手法是一项专业的特殊的动作技能，教育心理学关于动作技能形成的一般规律和与之相应的教学策略是手法教学必须遵循的。示范、练习中的常见问题是把手法作为一个整体看待，缺少对复杂动作的分解示范及单项训练；内部反馈需要加强，动觉训练缺少方法。因此，针对这些问题进行改革探索，笔者提出分解示范和部分练习的教学思路。具体实施可以通过对手法上肢动作的运动方式进行分析，把手法动作分解为单一动作，再由单一动作到复合动作，编排成体操，这样易学易练，既提高了教学效率，又增加了学生学习手法的趣味性。

本文所拟定的“以近带远”训练方法——“上肢手法操”共六节，在有利于掌握“以近带远”要求的同时，各节操又分别为不同手法的学习提供帮助。第一节有利于“沉肩、垂肘、悬腕”动作要领的掌握和形成；第二节有助于“小儿分推法、指抹法”的掌握；第三节有助于“一指禅推法、拇指推法”的掌握；第四节有助于“㨰法”的掌握；第五节有助于“揉法、摩法、抹法、旋推法、运法”的掌握；第六节则有助于“叩击类手法”的掌握。

“上肢手法操”的训练将使学生学会大肌肉带动小肌肉运动，从而有效避免小肌肉如手指肌肉的快速频繁运动引起的职业损伤。同时，也能够使学生学习手法的时候，掌握某一种手法是哪些肌肉群在主要发力，而不是盲目照葫芦画瓢地练习手法。通过推拿实训教学实践，笔者发现这种训练不仅有助于学生快速理解和掌握手法上肢操作，同时也可以作为一种上肢运动热身操，为手法的练习做好操作前的准备。