充血性心力衰竭中医证治概述

邵梦熙 苏士印

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.聊城市中医医院急诊科，山东 聊城 252000）

充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）主要指心脏器质或功能性改变，使得心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量下降，周围组织血液灌注不足，以肺、体循环淤血为主要表现的临床综合征。中医将CHF 划归为“心衰”的范畴，表现为心悸、喘促、胸闷、肢体水肿等症状。《中国心血管健康与疾病报告2020 概要》［1］中推算我国心力衰竭（以下简称“心衰”）患病人数约890 万，至2018 年，我国心血管病病死率仍居首位。临床上西医虽能短期内改善患者临床症状，但不良反应较多，且不易探索到适合患者的个体化治疗方案。近些年随着中医药在心衰治疗中的应用愈加广泛，本病中医证型及相应的治则亟待统一。现将心衰的中医相关论述与研究进展综述如下。

1 病名来源

我国传统中医并未对“心衰”一病做过明确定义和证治总结，但对本病的探索已有数千年历史，不少典籍中均有与此病相关的论述。可考的医籍中，与心衰相关的最早描述如“心痹”“心咳”，可追溯到《黄帝内经》，“喘而坚……名曰心痹”“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”［2］。东汉张仲景则概括了“心水”的典型表现：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”［3］，与现代医学中的CHF 相关性较强。诸如此类，还有“心胀”“怔忡”“咳喘”“水肿”等。此外，近现代医家张锡纯衷中参西，提出的“心脏麻痹”与西医中收缩性心衰相近，已触及疾病的本质。1997 年，国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》［4］明确了“心衰”作为中医临床诊断的病名。

2 病因病机沿革

2.1 心衰病因总结 心衰的发病由多种原因造成，现代中医将心衰的病因普遍总结为各种心系疾病慢性迁延不愈所致，亦或是感受外邪、情志劳倦失宜，或疾病失治误治，日久伤及心之气血阴阳，甚至产生有形实邪而致心衰。

2.2 古今中医心衰病机的分析总结

2.2.1 本乃正虚 血脉为心之所主，血液能够在脉道中正常通行，有赖于心气的鼓动调摄。心气虚则鼓动无力，心脏机能衰减。《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。《景岳全书》曰：“虚喘者，气短而不续……劳动则甚，而惟急促似喘”。此症状与CHF 中的劳力性呼吸困难极像。心阳虚之心衰常由心气虚进一步发展而来，阳虚是心衰病机中不可缺少的因素，正如《伤寒明理论》云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。此外，张景岳提出，“阴虚劳损之人”宗气外泄，气不能归元可致怔忡。

目前，我国中医普遍认为心衰根本病机在于心气、心阳虚。朱明军等［5］认为，CHF 的发病基础为心气虚，病理演变基础为阴阳失调，其中阳虚证可在心衰的各个时期出现，阴虚证则主要出现在早中期。杨晋芳［6］检索了10 年内关于CHF 中医证型规律的文献，纳入病例4035例，发现气虚证人数为2034例，占比最多，得出气虚是CHF 的主要病理因素。曹雪滨等［7］认为心衰一病以正虚为本，阴阳俱损，但总以阳虚为主，阴虚兼有之。毕然［8］通过对射血分数降低和射血分数保留的心衰进行横断面研究，发现2 种心衰存在的共同高频证素均为阳虚、气虚和阴虚，且虚性证素大于实性。

2.2.2 血瘀饮停为标 《黄帝内经》中详细描述了与心衰相关之“水”的病因病机，如“卧则喘”是由于“水气客”所致，“肺病”则“咳喘逆气，肩背痛，汗出”，“肾病者”则“腹大胫肿，喘咳身重”。张仲景发展了《黄帝内经》对心衰的认识，将本病水肿与其他四脏所致水肿区分开来，并提出了“血不利则为水”这一经典论断。《圣济总录》首次认识到心衰水肿咳逆上气从“心”而起，并将心气不足与心下停水联系起来，发展了对心衰的病机认识。张景岳把心衰“水病为喘”的病机总结为“肾邪干肺”，认为水肿本在肾、标在肺、制在脾。王清任提出用血府逐瘀汤治疗瘀血所致的心跳、心慌，《血证论》中提到“瘀血化水，亦发水肿”，重视血瘀在心衰发病中的重要作用。

心为“五脏六腑之大主”，君主之官病虚，必定会波及其他脏腑。心衰以正虚为本，心气虚弱，肺气治节亦失司，脾气统摄无权，肝疏泄失常均会使血行异常。心气先虚，心阳不振，阳失温煦，心肾同属少阴，君相之火不足，二者阳虚互为因果，亦会加快水饮停聚进程。吴勉华［9］将CHF 病机中瘀水的病理演变总结为心气失运、血滞脉中与气血虚滞、饮邪潴留2 个部分。蔡鑫桂等［10］认为心气虚则会生成痰饮、瘀血和水饮等宿邪，其相关脏腑除心以外，多与肺、脾、肾相关。郭鑫等［11］认为心之血脉瘀阻与心脏搏动受限、脾脏运化受累、肺脏宣降失常、肾虚水饮泛溢互为因果，瘀血是化生水饮的重要原因。

2.2.3 虚实标本 错综复杂 心衰多为本虚标实，在临床上多表现为虚实夹杂之证。“虚”不外乎脏腑气血阴阳之虚，实则多为瘀痰水饮之类。朱德建［12］总结了陆曙教授治疗CHF 的经验，认为临证时心衰的主要病机为气虚、阳虚和水停，并可兼有血瘀、肾精亏虚、阴虚和痰证等。王道成教授认为，宗气虚为心衰的起始，转为阳虚为病进，阳虚阴胜，瘀水为其病理产物［13］。唐震等［14］认为，CHF 中医病机本虚为心气阳亏虚，标实为瘀、水、痰，且瘀血贯穿本病始终。周华教授认为心衰属本虚标实之证，“阳微阴弦”为其根本的病因病机，“阳微”即本虚（心肾阳虚），“阴弦”乃标实（痰浊、水湿、瘀血）［15］。李荣教授提出心衰“中医金三角”理论，其中“病机金三角”为气虚、血瘀和水停［16］。

3 中医证型与证候要素研究

3.1 心衰分型举例 自从我国明确心衰作为CHF中医病名后，中医界对本病的辨证分型一直未达到统一。相对较为权威、临床及科研中应用较广的分型方法也有3～7种不等。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［17］中将心衰概括为3种基本证型，即气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证，痰饮证可兼见于以上各证型。中医药新版规划教材“十三五”《中医内科学》［18］将其分为气阴两虚、气虚血瘀、阳虚水泛、喘脱危证4个证型。国家中医药管理局将心衰慢性稳定期划分为心肺气虚、血瘀饮停等4种复合证型［19］。《中药新药临床研究指导原则》［20］将其分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱7种。此外，聊城市中医医院优势病种诊疗方案中将心衰分为心肺气虚、血瘀饮停证，气阴两虚血瘀证和阳气亏虚血瘀证3种基本证型。3.2 心衰证候要素研究 文献检索与数据分析是研究本病证候要素的重要手段，通过对检索结果进行分类统计，能为临床心衰辨治提供证候要素参考。王梦之等［21］对我国近20年CHF的辨证分型文献进行检索，统计分析得出本病病位证素由高到低排序依次为心、脾、肾、肺等；病性证素中血瘀略高于气虚，排第一位，其余各项分别为饮、痰、阴虚和阳虚。史君等［22］分析了近20 年CHF中医临床所用方剂，得出对应五脏病位证素频次为心＞肾＞肺＞脾＞肝，证候要素频次中气虚高于血瘀，其余为水饮＞阴虚＞痰浊＞阳虚＞血虚＞气滞。张玉婷［23］在回顾分析CHF 患者证候要素与心功能分级关系时得出结论，心衰的双病性证素组合中最常见的是气虚血瘀，双病位要素最常见的是心肺；随着心功能的增加，病性证素由气虚向阳虚转变，病位证素由心肺转向肾。

4 基本治法方药总结

4.1 益气结合养阴或温阳 心气虚是心衰的发病基础，心衰的治疗要注意顾护心气，同时阴虚与阳虚之象亦不可忽略。朱秋玲［24］回顾性调查分析了1840 例CHF 患者的中医证治规律，发现使用频率较高的补气药包括白术、黄芪、炙甘草等，温阳药有附片、干姜、肉桂等，滋阴药有麦冬、生地黄、五味子等。李文茜等［25］应用益气养阴方联合阿胶治疗CHF 气阴两虚型患者，采用随机对照试验，得出结论为益气养阴方可以明显改善患者中医证候积分、6 min步行距离等指标。临床常用炙甘草汤、保元汤、生脉饮、参附汤等方加减。

4.2 活血化瘀 血瘀是心衰发生发展的重要标实因素之一。早在春秋战国时期，《黄帝内经》便提出“血实宜决之”和“疏其血气，令其调达，而致和平”。瘀血乃由本虚发展而来，凡治血者必调气；而标实又可阻滞气机、酿生痰水，因此常采用活血化瘀兼理气行水、祛痰等多种治法。2021 年版《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021年）》［26］以血瘀为证候基本构成要素将心衰分为3种证型，并提出相应的中成药推荐意见：气虚血瘀证可口服芪参益气滴丸，气阴两虚血瘀证可口服补益强心片，阳气亏虚血瘀证可口服芪苈强心胶囊等药物。治疗常用方包括补阳还五汤、血府逐瘀汤、黄芪桂枝五物汤等。

4.3 利水消肿 除血瘀外，水饮停聚也是心衰中后期最常见的证候表现之一。医圣张仲景治疗各种水肿的方法对现今中医辨证论治水饮停聚仍有重要的指导意义，如下肢水肿，当通利小便；心肾阳虚所致水肿当温阳利水，方用真武汤、木防己汤；痰饮阻肺、咳喘不得卧，可用葶苈大枣泻肺汤论治。目前，大部分医家认为心衰水饮的治疗中，宜利水与温阳并用。刘方等［27］应用加味温阳利水方治疗CHF 患者，效果十分显著，患者心功能明显改善，生存质量提高。武琨鹏等［28］提出，利水应当从整体辨证，可以与活血、泻肺、攻下、培土，以及益气养阴或益气温阳相结合，临床常用真武汤等方加减。

CHF 是一组复杂的综合征，其中医病机多虚实夹杂，因此很少采用单一治法。临床常根据具体的证候表现采取益气活血、活血利水、温阳利水等治法，将相应药物配伍应用。李卉等［29］对古今医案进行统计分析，发现应用频率较高的药物组合有黄芪+丹参、黄芪+茯苓、黄芪+葶苈子。赵沛等［30］应用益气活血、理气化痰法治疗心肺气虚、血瘀饮停型CHF，明显改善了患者左心室射血分数（LVEF），降低了B 型尿钠肽（BNP），与单纯应用西药相比具有显著优势。

5 结语

中医药对治疗CHF 有独到的见解，临证时应四诊合参，把握本质，制定适合患者的个体化中医治疗方案。一方面，目前中医界对于CHF病因病机的研究已初步取得共识，但从本文的心衰分型举例中不难看出，目前心衰的辨证分型仍未统一，证型林立。相对统一的辨证标准的缺乏，可能使临床辨治心衰时出现误差。另一方面，CHF常用中药的药理作用研究已取得一些成果，但还不够全面。因此心衰的中医证治除了规范其辨证分型，还应当深入研究相关方药的药理作用机制，为中医治疗心衰提供客观标准和理论依据，进一步扩大中医药在临床中的广泛应用。