舌三针联合中药治疗桥脑梗死患者吞咽障碍的疗效观察

程晓娜,吕学海,郝棚娜,郎晓光,梁志娟

(河北省邯郸市中心医院,邯郸 056000)

吞咽障碍是卒中后常见的并发症,常发生于孤立性桥脑梗死患者,桥脑梗死约占所有急性椎基底动脉相关缺血性卒中的7%～15%,桥脑梗死因会损害双侧皮质延髓束,故而易导致吞咽肌功能障碍[1]。吞咽障碍增加食物误吸、呛咳、营养不足甚至病死的风险[2]。吞咽障碍的临床治疗目前包括增加食物黏度,调整患者头部和身体姿势以防止误吸,以及吞咽康复训练,吞咽康复疗法主要有舌肌训练、冷刺激、电刺激、生物反馈、中医针刺及针药并用治疗,其中针刺已被证实可增加颅脑血氧供应,促进中枢神经系统功能恢复,重建上运动神经元与延髓运动核的连接,促使吞咽功能的恢复[3]。补阳还五汤补气活血通络,主治中风气虚血瘀证及半身不遂,并可辅助治疗中风后吞咽功能障碍[4];地黄饮子是治疗中风后语言、吞咽和肢体运动障碍的常用方剂,具有滋补肾阴肾阳、开窍化痰的功效,在中风后遗症治疗中有较高的应用价值[5]。本研究拟采用舌三针联合补阳还五汤合地黄饮子治疗桥脑梗死合并吞咽障碍,观察其临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年6月至2022年6月邯郸市中心医院收治的80例桥脑梗死合并吞咽障碍患者,采用随机数字表法分为两组,观察组和对照组,每组40例。两组性别、年龄、病程、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)评分和改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究已获得邯郸市中心医院伦理委员会批准(批号ZXYY20220549)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

首次经颅脑CT或MRI证实为缺血性卒中,符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]的诊断标准;经颅脑CT 或MRI 证实为单纯桥脑梗死;存在吞咽反射减弱、喉部抬高降低、咳嗽等吞咽障碍的体征,洼田饮水试验评分≥4 分[7],功能性经口摄食量表(functional oral intake scale, FOIS)评分≤5 分[8];年龄18 周岁以上,病情稳定。

1.3 排除标准

嗜睡或昏迷、气管切开、面瘫、构音障碍、舌头受损等无法评估吞咽功能者;甲状腺癌、食管癌、喉咽癌等其他原因所致吞咽障碍者;脑出血、既往有卒中病史、严重肝肾功能障碍者;合并卒中后认知障碍、血管性痴呆、帕金森或阿尔茨海默症者;精神失常者;要求中途出院或自行退出者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服补阳还五汤合地黄饮子治疗。组方为熟地30 g,山萸肉20 g,石斛20 g,肉苁蓉20 g,巴戟天15 g,枸杞子20 g,麦冬20 g,五味子10 g,菖蒲15 g,远志15 g,茯苓20 g,黄芪30 g,桃仁15 g,红花15 g,川芎15 g,赤芍15 g,归尾15 g,地龙15 g。中药均由邯郸市中心医院中药房提供和代煎,每日 1 剂,水煎成400 mL,分早晚2 次服用,共治疗30 d。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上联合舌三针针刺治疗。取舌三针(上廉泉及其左右各1 寸)、金津、玉液和咽后壁穴,以及双侧翳风、风池和完骨穴。患者取坐位,穴位局部常规消毒后,采用0.30 mm×60 mm 针灸针进行针刺,翳风、风池和完骨穴均向喉结方向斜刺,进针2～2.5 寸,行高频捻转补法1 min,捻转频率为120～160 转/min,捻转幅度＜90°;针刺舌三针时,向舌根方向刺入0.5～0.8 寸;留针20～30 min。患者张口,用压舌板轻压舌体,充分暴露咽后壁,在咽后壁两侧用0.35 mm×75 mm 针灸针点刺8～10 点;上卷舌,用三棱针点刺金津和玉液穴。每日1 次,共治疗30 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 吞咽功能

治疗前后分别采用洼田饮水试验和FOIS 的评分评价患者吞咽功能。洼田饮水试验[7]分为1～5 级,分别赋值0 分、2 分、4 分、6 分和8 分,得分越高说明吞咽功能越差。FOIS[8]分为1～7 级,分别赋值1 分、2分、3 分、4 分、5 分、6 分和7 分,得分越高说明吞咽功能越好。

3.1.2 生活质量

治疗前后分别采用吞咽生活质量量表(swallowing-quality of life, SWAL-QOL)[9]评分评价患者的生活质量。SWAL-QOL 总分5～25 分,分数越高表示生活质量越好。

3.1.3 吞咽造影检查指标

治疗前后分别行吞咽造影检查,评估误吸[10]和吞咽困难程度[11]的评分以及定量参数[12](上食道括约肌开放时间和开放程度,以及咽收缩持续时间)。误吸评分分为1 分无误吸,2 分轻度误吸,3～5 分中度误吸,6～8 分重度误吸。吞咽困难程度评分分为0 分正常,1～4 分轻度,5～8 分中度,9～12 分重度。

3.2 疗效标准[13]

根据吞咽功能改善情况,结合洼田饮水试验评分进行评价。

痊愈:洼田饮水试验1 级。

显效:洼田饮水试验2 级或提高3 级。

有效:洼田饮水试验3 级或提高2 级。

无效:未达有效标准。

总有效率＝[(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差进行描述,采用配对或独立样本t检验进行比较。计数资料以例表示,比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为87.5%,对照组为67.5%,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后洼田饮水试验和FOIS 评分比较

治疗前,两组洼田饮水试验和FOIS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组洼田饮水试验和FOIS 评分均优于同组治疗前(P＜0.05),且观察组洼田饮水试验和 FOIS 评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后洼田饮水试验和FOIS评分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后洼田饮水试验和FOIS评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 洼田饮水试验 FOIS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 6.24±1.42 4.72±0.911) 3.15±0.72 5.46±0.771)观察组 40 6.09±1.23 3.07±0.631)2) 3.07±0.85 6.35±0.231)2)

3.4.3 两组治疗前后误吸和吞咽困难程度评分比较

治疗前,两组误吸和吞咽困难程度评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组误吸和吞咽困难程度评分均低于同组治疗前(P＜0.05),观察组误吸和吞咽困难程度评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后误吸和吞咽困难程度评分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后误吸和吞咽困难程度评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 误吸 吞咽困难程度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 6.20±1.27 4.90±0.771) 8.55±2.77 6.90±1.871)观察组 40 6.27±1.36 3.15±0.621)2) 8.63±2.85 5.15±1.331)2)

3.4.4 两组治疗前后上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间比较

治疗前,两组上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);观察组上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间比较(±s)

表5 两组治疗前后上食道括约肌开放时间和开放程度及咽收缩持续时间比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(40例) 观察组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后上食道括约肌开放时间/ms 82.14±12.30 163.47±32.231) 82.27±12.52 205.35±61.281)2)上食道括约肌开放程度/cm 0.51±0.14 0.82±0.231) 0.49±0.13 1.05±0.311)2)咽收缩持续时间/ms 233.74±59.42 495.40±72.061) 232.09±61.52 615.09±82.681)2)

3.4.5 两组治疗前后SWAL-QOL 评分比较

治疗前,两组SWAL-QOL 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组SWAL-QOL 评分高于同组治疗前(P＜0.05),且观察组SWAL-QOL 评分高于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较(±s) 单位:分

表6 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 40 8.22±2.15 13.75±2.371)观察组 40 8.01±1.35 19.50±4.051)2)

4 讨论

吞咽障碍属于中医学“中风舌本病”“喉痹”“喑痱”等范畴,由于脏腑功能失调、正气虚弱、情志过度、疲劳内伤、天气骤变等因素致使痰热内生、心火亢盛、气血逆乱,风、火、痰、瘀邪上蒙脑窍,引起神窍闭塞、咽窍失灵、舌窍失养,故而发生吞咽障碍。本病病位在舌咽,病症为咽、喉、舌瘀阻,病机为肝肾阴虚、气虚血瘀、风火相煽、痰湿壅盛,本虚标实[14-15]。针刺和中药是中医治疗中风后遗症的重要组成部分,针刺外治与中药内服相结合的综合治疗方法在中风后遗症治疗中已表现出突出的优势和疗效[16-17]。

舌三针第一针取上廉泉穴,第二、三针取上廉泉穴左右各旁开1 寸处。上廉泉穴位于廉泉穴上1 寸凹陷处,为舌下两脉,具有清咽利舌、疏风泄热的功效,主治舌强、舌下神经麻痹、语言不清、哑证、失语等。《针灸甲乙经·卷十二》:“廉泉一穴……治舌下肿,难言,涎出,口噤,舌根急缩,下食难。”《医学纲目》:“舌下肿言语不利、口掩、舌根急缩,针刺廉泉穴,得气即泄。”上廉泉穴是吞咽肌群密集区域,也是吞咽神经肌电反应区,针刺上廉泉穴可兴奋运动神经纤维,并将信号传至大脑皮质和延髓中枢,修复神经回路,促使吞咽神经功能的恢复[18]。本研究结合舌三针和颈项部穴位,在舌三针基础上联合翳风、风池、完骨、金津和玉液穴。翳风属手少阳三焦经,针刺可聪耳通窍、散内泄热;翳风穴位于耳垂后,分布有丰富的舌咽相关神经丛,向喉结方向针刺翳风穴可产生较强和持久的刺激,并将信号通过舌咽神经、舌下神经和迷走神经传递至大脑皮层,重建中枢吞咽反射通路,促使吞咽功能的恢复[19]。金津和玉液穴具有消痰通络利窍的作用,针刺可改善局部血液循环,激发脑神经兴奋性,促进舌肌运动功能恢复[20]。风池穴为足少阳和阳维之会,针刺风池穴有壮阳益气、调肝熄风和通络开窍的作用。诸穴同用发挥行气活血、通经活络、清咽利舌开窍的功效。

补阳还五汤是治疗中风的经典理血剂,可补气活血通络,主治因气虚血瘀导致的中风,对半身不遂、口眼㖞斜、语言謇涩、口角流涎等有较好的疗效。补阳还五汤方中黄芪补气升阳、去瘀通络,当归补血活血,桃仁和红花活血化瘀,赤芍和川芎行气活血,地龙力专善走以行药力,诸药共用增加活血祛瘀的效果。地黄饮子是治疗中风的经典补益剂,可滋肾阴、补肾阳和开窍化痰,主治下元虚衰、痰浊上泛所致舌强不能言、足废不能用、口干不欲饮之喑痱证。地黄饮子方中熟地和麦冬可滋阴补血,山萸肉、石斛、肉苁蓉和五味子可补益肝肾、滋阴清热生津,菖蒲和远志可开窍豁痰、理气活血。两方合用既可活血化瘀通络,治疗风火相煽、痰湿壅盛和气逆血瘀之标证;又可以滋阴补肾和补气益血,治疗肾阴不足及气血虚弱之实证;有调和阴阳、育阴配阳和标本兼治的作用。现代研究显示补阳还五汤可通过窖蛋白-1 激活磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B信号通路,抑制磷酸酯酶与张力蛋白同源物蛋白表达,减轻神经损伤程度[21]。地黄饮子可减轻大鼠脑缺血再灌注损伤,缩小梗死面积,并促使损伤神经修复[22]。本研究观察组采用舌三针联合补阳还五汤合地黄饮子治疗,总有效率高于对照组,且治疗后蛙田饮水试验评分、误吸评分和吞咽困难程度评分均低于对照组,FOIS评分、上食道括约肌开放时间、上食道括约肌开放程度、咽收缩持续时间以及SWAL-QOL 评分均高于对照组。研究结果表明,舌三针针刺联合补阳还五汤合地黄饮子治疗可能发挥协同作用,有助于促进卒中后神经功能恢复,改善患者吞咽功能。

综上,舌三针联合补阳还五汤合地黄饮子可明显改善桥脑梗死合并吞咽障碍患者的吞咽功能,提高患者生活质量,疗效优于单纯口服中药治疗。