不同电针参数治疗周围性面瘫的疗效分析

姜莹,钱晶,马天鸿,陆隽婷,吴君怡

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071)

周围性面瘫(peripheral facial paralysis, PFP)是指面神经核或核以下部位损伤,导致同侧面神经所支配的上、下面部表情肌瘫痪的一类疾病[1],主要临床表现为单侧口角歪斜、额纹及鼻唇沟变浅,无法完成闭目、耸鼻、鼓腮、露齿等动作。该病对患者容貌美观度、面部活动功能及日常生活均造成严重影响,妨碍正常工作和社交,使患者承受巨大的心理负担,更有甚者因此深陷焦虑、抑郁等不良情绪,所以及时干预具有重要意义。西医主张使用激素、抗病毒及营养神经药物进行治疗[2],能起到一定疗效,但对部分患者效果欠佳,严重者留有后遗症。

PFP 是针灸治疗的优势病种之一[3],而电针则是将传统针刺与现代电刺激相结合的一种疗法[4-5],治疗PFP 的疗效确切[6],但目前仍存在诸多争议与不统一之处,焦点主要集中在电针参数的选择方面。电针参数主要包括波形、频率、刺激强度,不同参数产生的效应不同[7]。常用的电针波形有连续波、疏密波和断续波。疏密波能引起肌肉有节奏的舒缩,加强血液、淋巴循环,从而改善组织营养,消除炎性水肿。与单一固定频率的连续波相比,机体组织对疏密波更不易出现适应性反应。断续波对人体有强烈的震颤感,能提高肌肉组织的兴奋性,刺激其收缩,在治疗恢复期PFP[8]、卒中后运动功能障碍[9]和肌萎缩类疾病[10]有更显著的疗效。不同频率电针能引起不同中枢神经递质的释放[11],在促进周围神经再生与修复上,低频电针较高频更佳[12-13]。电针强度多以患者耐受为准则,没有固定标准。临床治疗中大多在患者主观感受到的适当强度基础上,灵活增加电刺激强度,不能单纯以电流强度这一参数作为整体疗效的衡量条件[14]。在电针参数的选择上,大多依据理论推测及临床经验,而系统地观察不同参数疗效差异的临床研究则较少。本研究基于现存的问题,对不同电针参数的疗效差异进行分析和总结,以期为临床与科研提供参考依据。

1 资料与方法

本研究采用ARKSEY 和O’MALLEY(2005 年)提出的范围综述方法学框架[15]。与系统评价不同,范围综述允许纳入多种研究设计,与本研究的目的更相符,即对电针不同参数治疗PFP 的研究现状进行广泛描述。通过全面系统的检索文献和汇总结果,其证据水平较传统综述更高[16]。

1.1 明确相关概念

电针波形一般有两方面含义[17],一种是指单个脉冲形态,电针仪输出的脉冲波形多为双向脉冲波;另一种是指电针仪输出的脉冲组合方式[18],即连续波、疏密波、断续波。本研究涉及的波形含义为后者。

1.2 文献检索策略

以“电针、波形、波型、频率、连续波、疏密波、断续波”“面瘫、周围性面瘫、面神经麻痹、面神经炎、贝尔麻痹、口眼歪斜、口僻、吊线风”为中文检索词检索中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统;以“electroacupuncture、waveform、continuous wave 、 dilatational wave 、 disperse-dense wave 、 intermittent wave 、 facial paralysis 、 idiopathic facial palsy 、facial neuritis、Bell's palsy”为英文检索词检索PubMed 和Web of Science (WOS)数据库。采取主题词和自由词相结合的方法,具体检索式以PubMed 为例,[(electroacupuncture Title/ Abstract) OR(waveform Title/Abstract) OR (continuous wave Title/Abstract) OR (intermittent wave Title/Abstrct) OR (dilatational wave Title/Abstract) OR (disperse-dense wave Title/Abstract) OR (electroacupuncture MeSH)]AND [(facial paralysis Title/Abstract) OR(idiopathic facial palsy Title/Abstract) OR(facial neuritis Title/Abstract) OR (Bell's palsy Title/Abstract) OR (facial paralysis MeSH)OR (Bell palsy MeSH)]。

检索时间限定为自数据库建库至2023 年2 月1 日,语言限定为中文和英文。

1.3 纳入标准

研究对象,明确诊断为PFP 的患者,没有年龄、性别或地区的限制;干预措施,研究可采用多种疗法进行干预,但必须以电针为主要干预措施;比较,电针治疗的各组必须存在不同参数上的比较;观察指标,无限制。

1.4 排除标准

重复发表的文献;文献为综述类、个案报道、动物实验;非中、英文文献;无法获取全文的文献。

1.5 文献筛选

采用EndNote X9 软件进行文献整理和去除重复文献。根据纳入与排除标准,首先通过阅读文献的标题和摘要,排除与研究内容不相关的文献,完成初筛。然后再通读全文进行二次复筛,最终确定符合标准的文献。

1.6 数据提取与分析

对最终纳入文献中涉及的基本信息(第一作者、发表年份、国家、研究类型)、病程、总样本量、电针参数(波形、频率、刺激强度)、治疗时间、评价工具、疗效评价等内容进行提取、汇总与分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索各大数据库后获得相关文献4 717 篇,剔除重复文献后剩余1 578 篇。通过阅读文献标题及摘要初步筛选后获得文献26 篇,经全文阅读复筛后,最终纳入22 篇文献。其中21 篇中文文献有20 篇来自中国期刊全文数据库,1 篇来自万方数据知识服务平台;1 篇英文文献来自PubMed。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入的22 篇文献[8,19-39]发表时间为1998—2023 年,所有研究均在中国开展,且第一作者均为中国学者。其中随机对照试验16 篇[8,19-26,29-31,33-36],非随机对照试验3篇[37-39],正交试验设计2篇[28,32],回顾性分析1 篇[27]。总样本量最小为30 例,最大为195 例,共涉及1 978 例PFP 患者。疗程最短为10 d,最长为42 d。干预措施为电针或电针结合其他疗法。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 数据提取结果

2.3.1 电针刺激参数

2.3.1.1 波形

纳入的22 篇文献中,有2 篇为低频疏密波与高频疏密波相比较。对其余20 篇文献进行分析,7 篇文献比较了连续波与疏密波,5 篇文献将连续波、疏密波与断续波三者相比较,3 篇文献比较了连续波与断续波,5 篇文献将两种波形联合使用与单用一种波形相比较。将电针的连续波与疏密波进行比较的文献最多,占比31.8%。详见表2。

表2 电针的波形比较

2.3.1.2 频率

使用连续波治疗PFP 时,频率≤2 Hz 的疏波最为常用,占总数的39.1%。疏密波的频率存在多种组合,无统一标准。8 篇文献未说明断续波输出的脉冲频率,其余4 篇的频率均不超过30 Hz。详见表3。

表3 频率使用频次

2.3.1.3 刺激强度

有7 篇文献描述为“耐受”,7 篇文献描述为“耐受且肌肉收缩或跳动”,3 篇文献描述为“舒适或适宜”,1 篇文献描述为“耐受偏弱”,4 篇文献未说明强度。电针刺激强度大多是以患者耐受为度或需见到肌肉收缩、跳动,占总数的63.6%。详见表4。

表4 电针刺激强度

2.3.2 电针治疗时间

2.3.2.1 单次治疗时间

16 篇文献为30 min,3 篇文献为20 min,2 篇文献为40 min,1 篇文献未说明时间。电针单次治疗时间多不超过30 min,主要为20 或30 min,占总数的86.4%。详见表5。

表5 单次治疗时间

2.3.2.2 疗程

11 篇文献的治疗天数在20～29 d,4 篇文献的治疗天数在10～19 d,3 篇文献的治疗天数在30～39 d,2篇文献的治疗天数在40～49 d,2 篇文献未进行说明。纳入文献的疗程多集中在20～29 d,占总数的50.0%。详见表6。

表6 电针治疗的疗程

2.3.3 电针治疗PFP 的评价

2.3.3.1 评价工具

有7 篇文献仅以临床症状与体征进行疗效评估,未标明采用的具体评价工具。对其余15 篇文献进行分析,在疗效评价主要指标的选择上,13 篇文献选用了House-Brackmann(H-B)面神经功能分级量表,占总数的86.7%,2 篇文献采用了神经电生理检测的方法。此外,有3 篇文献选用了面神经麻痹程度分级量表,3 篇文献选用了中医证候积分,1 篇文献选用了神经电生理检测,1 篇文献选用了Sunnybrook 评分,1 篇文献选用了面部残疾指数(facial disability index, FDI)评分,1 篇文献选用了镫骨肌反射,作为疗效评价的次要指标。详见表7。

表7 评价工具的使用频次

2.3.3.2 疗效评价

有20 篇文献报道了总有效率、痊愈率,6 篇文献观察并记录了电针治疗过程中出现的不良反应,5 篇文献报道了痊愈所需时间或治疗次数,2 篇文献进行了随访评价。详见表8。

表8 纳入文献的疗效评价

2.3.4 疗效比较结果

纳入文献有10 项研究将两种波形相比较,在比较疏密波和连续波的7 项研究中,4 项研究结果(57.1%)显示疏密波疗效优于连续波;3 项研究结果(42.9%)显示无明显差异。比较断续波和连续波的3 项研究结果均指出断续波的疗效优于连续波(见表9)。在比较连续波、疏密波、断续波的5 项研究中,3 项研究结果(60.0%)显示三者差异无统计学意义,2 项研究结果(40.0%)指出断续波的疗效优于连续波和疏密波。比较低频疏密波和高频疏密波的2 项研究结果均显示频率为2/10 Hz 的疏密波疗效优于10/50 Hz 的疏密波。比较两种波形结合应用与单用一种波形的5 项研究结果均显示两种波形联合运用的疗效优于单用一种波形(见表10)。

表9 两种波形相比较

表10 两种波形联合使用与单用一种波形相比较

3 讨论

中医学认为面瘫的发生主要有外感和内伤两方面因素,内伤多与劳作过度、起居失常致机体正气不足有关,面部脉络空虚,卫外不固;外感则为风寒或风热之邪乘虚而入,中面部经络,或因头面部外伤,导致气血痹阻,瘀血阻络[40]。其发病主要与手足阳明和手足太阳经筋的功能失调有关,筋肉纵缓不收,故出现口眼歪斜。电针是临床治疗PFP 常用的手段之一,有研究[41]通过数据挖掘发现电针疗法在治疗PFP等13种周围神经病变的有效率达90%以上,可见其疗效显著。与传统针刺相比,电脉冲能够精准地调节波形、频率、刺激强度等参数,以达到不同的刺激量,操作更为客观。电针的应用常能替代手法行针,节约人力,提高临床效率,因而目前在临床上广受推崇。

3.1 电针的刺激参数

电针的刺激参数主要包括波形、频率和刺激强度。现有将电针的连续波与疏密波进行比较的文献最多,占比31.8%。将连续波、疏密波、断续波三者相比较以及将两种波形联合使用与单用一种波形相比较的文献各占22.7%。将连续波与断续波进行比较的文献占13.6%。未来还需开展科学严谨、试验设计更完善的波形比较研究以探寻最佳波形及波形组合。

临床在应用连续波时,使用频次最高的频率为≤2 Hz,占比39.1%。疏密波的频率选择多样,对疏波、密波的具体频率无明确标准,存在多种频率的组合。断续波的频率均不超过30 Hz。今后还应进一步研究连续波、断续波的适宜频率范围以及疏密波的频率组合方式。

目前临床试验中对刺激强度的描述大多是以患者耐受、舒适为度或以见到肌肉收缩、跳动为度,这种描述方法较为模糊,且不同年龄段患者对电针的敏感度、耐受度不同。纳入文献普遍对具体刺激强度的精确数值或范围区间缺少说明,不便于后期进行数据统计与量化分析。纳入文献中涉及以患者耐受为度的刺激强度占比63.6%,刺激强度是否在患者耐受的范围内越大疗效越好,亦或是达到某一电流强度时即可发挥满意疗效。刺激强度过大是否会造成面神经损伤加重以及后遗症的发生,对此相关报道较少。

不同电针参数的组合对机体产生的效应不同[42],当前对电针治疗PFP 的参数研究多停留在单因素方面,对不同参数组合的研究相对较少。未来还需对电针刺激参数的量化深入研究,寻找治疗PFP 的适宜参数以及最佳参数组合,从而更好地指导临床实践。

3.2 电针的治疗时间

治疗时间包括电针单次的治疗时间和总治疗疗程。本研究结果显示,纳入文献的单次治疗时间大多集中在30 min 以内,最长不超过40 min,主要为20 或30 min,占比86.4%。总疗程最短为10 d,最长为42 d。多集中在20～29 d,占比50.0%。电针效应不会随着治疗时间的延长而持续增加[43],是否可得出最有效的单次治疗时间与最佳治疗疗程,提高临床效率,则有待进一步研究。

3.3 评价工具的选择

在评价PFP 疗效的过程中,量表因其操作相对简单而被广泛应用。目前临床常用的量表有H-B 分级量表、Sunnybrook 面瘫分级系统、面神经麻痹程度分级量表、FDI 评分等,这些量表在评价PFP 静态、动态、继发性损害、社会心理状态等方面的侧重点不同[44],各自具有优势与不足。H-B 分级量表因其可信度较高且便于使用,已成为目前临床评价PFP 最常用的量表之一,纳入文献的大部分研究将其作为疗效评价的主要指标,占比86.7%。然而H-B 分级量表存在难以反映细微变化,灵敏性欠佳的缺点,且不能反映患者的生活能力及心理状态等。可见纳入研究的评价重点主要围绕患者面部的病理变化,对其生活质量与心理健康的评估相对有所欠缺。随着神经电生理检测技术的不断发展与成熟,面肌电图、神经电图、瞬目反射、神经兴奋性试验等检查方法可为面神经功能提供更加客观、准确的定量评估,仅3 项研究采用了这些方法。临床面瘫评价量表对各维度的评价能弥补H-B 等量表忽略的信息,且具有良好的可行性和反应性[44]。后续研究应深入探索各评价工具的优缺点,从而筛选出更优化的方式作为PFP 的评价指标。

3.4 不同参数的疗效差异

在将两种波形相比较的10 项研究中,7 项研究比较了疏密波和连续波的疗效差异,结果显示疏密波疗效优于连续波的研究占比57.1%;结果表明两者无明显差异的研究占比42.9%。3 项研究比较了断续波和连续波的疗效差异,结果均指出断续波的疗效优于连续波。可见疏密波与断续波相较连续波的有效性更高,但未有研究将疏密波和断续波的疗效进行两两比较。5 项研究比较了连续波、疏密波、断续波间的疗效差异,60.0%的研究结果显示三者差异无统计学意义,40.0%的研究结果指出断续波的疗效最为显著,优于连续波和疏密波,而连续波和疏密波间差异无统计学意义。5 项研究比较了两种波形结合应用与单用一种波形的疗效差异,具体有以下3 种方式,即交替使用、分期使用、分部使用,结果均显示将两种波形结合运用的疗效优于单用一种波形,为临床在波形的选择上提供了思路,多种波形应如何组合疗效更佳也是今后研究的重点。此外,有2 项研究比较了低频疏密波和高频疏密波的疗效差异,结果均显示恢复期频率为2/10 Hz 的疏密波疗效优于10/50 Hz 的疏密波。然而由于纳入的部分研究在试验设计上存在不足,如随机对照试验未说明盲法、样本量较小等,一定程度上会降低研究结果的可信度。因此对于选择何种波形及组合、电针频率与电刺激强度能达到更好的临床疗效,现阶段尚不足以得出确切结论。

3.5 本研究的局限性

本研究在进行范围综述的过程中存在一些局限性。首先,纳入的所有研究均在中国开展。5 篇文献(22.7%)为硕士论文,6 篇文献(27.3%)发表在普通期刊,11 篇文献(50.0%)发表在核心期刊。其次,纳入的各研究对PFP 的病程分期以及具体的时间界定不完全统一。部分研究存在样本量较小等问题,可能会对研究结果造成一定影响。此外,仅2 项研究进行了随访评价,其余研究均缺乏随访数据,故本研究无法对电针不同参数治疗PFP 的远期疗效进行分析。

4 总结与展望

本研究对不同电针参数在PFP 临床应用的研究现况进行了总结分析,发现电针对于PFP 的临床治疗是有效的,但关于不同的电针参数治疗PFP 的临床研究证据较少,且部分研究在试验设计上存在不足,故对于选择何种电针波形、频率与刺激强度疗效更佳,尚需要更多高质量的研究加以验证。

未来还需加大临床样本量的收集,进一步完善试验设计,开展科学严谨、高质量的临床研究,从而使研究结果更具有说服力。并将PFP 的病程分期标准进行统一,避免因分期不统一而产生歧义,同时也利于对分期治疗PFP 进行深入探索。在今后的临床试验中,可选择更优化的量表作为疗效评价的主要指标,并根据患者病情选用合适的神经电生理检测方法,从而获得更客观、全面、准确的评价结果。此外,除对患者近期的疗效进行评价,还需跟进观察患者远期的恢复情况,特别是电针在急性期介入的患者,需对有无面肌痉挛、联带运动、“鳄泪征”等后遗症的发生进行随访,并统计后遗症的发生率,方能对电针治疗PFP 的远期疗效以及安全性进行有效评估。目前关于不同电针参数治疗PFP 与分期治疗PFP 的研究多为小样本量的临床观察或专家经验总结[45-47]。未来对电针治疗PFP 的研究仍需深入,通过探寻电针最佳参数组合及分期施治的规律,制定规范化、标准化的电针治疗方案在临床上推广应用。根据PFP 不同时期的病理变化特点,适时调整电针参数,从而提高疗效并缩短疗程,更好地促进面神经功能恢复,降低后遗症的发生率,最大程度发挥电针治疗该病的优势。