基于“斑为阳明热毒”探析皮肤病的辨治

王引兰 黄 宁

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，中西医结合皮肤病福建省高校重点实验室，福建 福州 350001

斑指局限性与皮肤平面相平的皮肤颜色改变，其包括因炎症、 物理刺激等因素引起的炎症性斑，以及色素改变、血管异常等原因导致的非炎症性斑[1]。其中，炎症性斑的病因相对复杂，可涵盖物理性疾病、感染性皮肤病、皮炎湿疹类等类型的皮肤病，西医常以抗炎、抗过敏等方法对症治疗，虽有一定疗效，但未能治本，且不良反应发生率高，中医药治疗可通过病证结合，以整体观念为指导，针对不同个体辨证论治，平衡机体阴阳，疗效佳，毒副作用小，具有良好的耐受性。闽医萧氏皮科流派传承人、全国名老中医肖定远教授勤学古籍，在临证中善于融会贯通，以肖定远教授为代表的闽医萧氏皮科流派认为，“斑为阳明热毒”可作为部分炎症性斑类皮肤病的基本病机，其发病病机多为阳明热盛，灼伤血络，迫血外溢，血从肌肉外渍。肖定远教授在临证中基于此理论，提出了“西医明确诊断，中医恰当辨证，分期论治”的观点，认为首先在明确疾病诊断和发病机制的基础上，才能归类皮损是否为炎症导致的发斑类型；其次辨证应审别阴阳盛衰，合理应用该理论辨证；疾病初期热毒深入营血，宜清宜解，常施以清热解毒凉血法，热毒易耗伤阴液，后期注重养阴生津。

1 “斑为阳明热毒”的理论探究

清代温病学家陆廷珍立足于阴阳、表里、寒热、虚实八纲与正邪盛衰的中医学诊疗实际，把经络、脏腑、卫气营血、三焦皆融会于温病学斑疹的病理机转体系中[2]，提出“斑为阳明热毒……总属温热所化，发泄于外”[3]的理论，认为足阳明胃热毒炽盛，迫营血妄行，血又从肌肉外渍，则形成斑。阳明热毒一则代表了发斑的病位在阳明胃，阳明胃偏向于经络、脏腑体系；二则展现了发斑的病因为热毒，热毒偏向于温病发斑体系。足阳明经的生理特点正如《医宗金鉴》所言，“阳明主里，内候胃中，外候肌肉”[4]，经络内属于脏腑，外络于肢节，并通过经络的循行联系，构成了脏腑之间的表里属络关系，根据足阳明经的循行特点，其内属于胃腑，与脾脏相为表里，脾主肌肉，故足阳明胃外候肌肉。故有“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”[5]之说。“阳明多气多血”是足阳明胃的另一关键生理特性，胃为水谷之海，《素问》更是提出“有胃气则生”[6]119，“无胃气则亡”[6]108，胃与脾居中焦，为气血生化之源。热毒邪气客于多气多血之阳明胃，致血热气盛，气血两燔，则可发斑。温病发斑的成因，可概括为热毒、热郁、热血[7]，热毒是温病发斑的常见病因。具有热毒之性的病邪常指风热、暑热、湿热及燥热病邪较甚时，除了“热”重外，并有“热”盛化为毒，或引起瘟疫的疠气病邪和引起温毒的温毒病邪，亦指正邪斗争剧烈时，邪热亢极，兼有“热”和“毒”的特征的病理变化[8]。

2 从“斑为阳明热毒”论述皮肤病的病机与治法

2.1 猩红热型药疹

2.1.1 病机探讨 药疹是一种皮肤的药物不良反应，指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统[9]。其临床表现有轻型和重症之分，猩红热型药疹为轻型药疹中最常见的类型之一，以皮肤红斑为主要临床表现，严重时可发展成为剥脱性皮炎等损害。中医认为本病属“药毒”“中药毒”范畴，药中毒邪侵入人体后，部分人因体质不耐，禀赋不足则易发病。口服药物是常见的引发药疹的途径，五味入口，先藏于胃，口服药物入胃后，正如《诸病源候论》所提“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”[5]，蕴藏在药物中的毒邪入胃蕴热，生为阳明热毒，阳明热毒通过肌肉外渍，发为红斑样皮损；《素问·阳明脉解》云“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”[6]174，阳明胃血气旺盛，药毒之邪侵入机体，客于阳明胃，则生内热，正邪斗争剧烈，邪热亢极，因“热为火之渐，火为热之极”，故邪热必可发为热毒、火毒，热毒易伤营血，营血被灼，血溢脉外，从肌肉而渍则出现皮肤大面积红斑。《素问》曰“正气存内，邪不可干”[6]479，“邪之所凑，其气必虚”[6]189，阳明热毒内蕴日久，阴血被伤，津气耗损，以致气阴两虚，肌肤失养，则出现剥脱性皮炎样损害。

2.1.2 治法用药 药毒治疗当针对热毒以清热解毒、凉血消斑为治则，同时应适当顾护脾胃。肖定远教授认为，本病当分期论治，审慎辨证，病初以热毒等实邪为主，针对病邪清热解毒法占主要方面，邪入营血应注重清营凉血；药毒后期热毒耗伤气血、阴液，故应注重补益，顾护脾胃。临床诊治猩红热型药疹，辨证常见热毒入营血之证。叶桂《温热论》提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[10]故肖定远教授在本证施治中常用生地配伍紫草、赤芍凉血活血、清热解毒；以金银花、蒲公英、连翘清热泻火，加强清热解毒之功；配合玄参、天花粉养阴生津；酌加枳壳、砂仁、赤小豆护胃；蒺藜、白鲜皮止痒。

2.2 日光性皮炎

2.2.1 病机探讨 日光性皮炎又称日晒伤、晒斑或紫外线红斑，是人体局部皮肤发生的急性光毒性反应，其临床特征是日晒后暴露部位皮肤出现弥漫性红斑，较重时可伴水肿，甚至出现水疱、糜烂，伴烧灼感、疼痛[11]。中医称日光性皮炎为“晒疮”“风毒肿”，认为因人体腠理不密、饮食不节，不耐受日光暴晒，光热毒之邪侵袭，熏蒸肌肤发为本病。夏令时节，日光暴晒，阳热之邪直侵人体，热郁肌腠，火热化毒，热毒之邪多挟暑邪，二者皆为夏令之气，通于夏气，叶天士言“夏暑发自阳明”[12]，故暑热病邪多先犯阳明，热毒病邪侵入阳明，蕴于胃腑，阳明多气多血、主肉，热毒致气血沸腾、气血两燔，伤及气分则出现发热、口干欲饮、多汗等症状，伤及血分，灼伤阴血，皮损则表现为红斑，并出现头痛等症状，挟暑湿则可出现水疱、糜烂等表现。

2.2.2 治法用药 本病治疗原则以清热解毒凉血为主。肖定远教授认为，本病发病季节性特征显著，究其病因，热毒占主要方面，且多挟暑夹湿，势炎性烈，中人极速，热毒侵袭肌表可灼伤肌肤，热毒又可循阳明入里，不得散，蕴于胃腑，灼伤营血，而发肌表。辨证治疗应首辨患者体质偏向，如气虚、阳盛血热等；再辨病邪性质，即热毒有无挟湿、挟风等；以清热解毒为基本大法，随证酌加化湿、祛风等治法；本病伤人多属火热阳邪，易伤津耗气，故不可忽视益气生津之法。临床中对于日晒疮热毒蕴肤之证，肖定远教授多以生石膏、知母清热泻火，再配合“五味消毒饮”清热解毒，适当加入紫草、生地等凉血药物。

2.3 丹毒

2.3.1 病机探讨 丹毒是由乙型溶血性链球菌或者金黄色葡萄球菌引发的皮肤、皮下组织淋巴管及其周围组织的感染性皮肤病[13]，临床表现为皮肤发红色如涂丹的局限性水肿性斑片，可自觉皮损处红肿热痛，可伴发热等全身症状。本病根据发生的部位不同可有抱头火丹、流火、赤游丹之分。中医认为其病因多由外感风热恶毒、湿热、热毒客于肌肤所致[14]。《圣济总录》论曰“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”[15]，可见丹毒总的病机为热毒郁于皮肤腠理，不得疏泄所致。病初由于风温、热毒之邪侵袭机体，《温热经纬》提出“邪气中人，所入之道不一……温热由口鼻而入，伏于脾胃之膜原，与胃至近……邪气向里，则径入阳明”[16]，可见具有温热属性的病邪侵入人体后，变为伏邪滞留于与胃相近的膜原，进一步可传向阳明胃，则风温热毒蕴于阳明胃，阳明热毒炽盛，迫营血妄行，故可见水肿性红斑、发热、疼痛等表现。

2.3.2 治法用药 丹毒治疗当以清热解毒，凉血化瘀为总治法，配合疏风、利湿等法。肖定远教授认为，本病热毒证素可贯穿始终，且热毒易伤营血，致病严重。《外科精要》提出：“凡痈疽之疾，真如草寇，凡疗斯疾，不可以礼法待之，必服一二紧要经效之药，把定脏腑。”[17]因此丹毒的治疗应及时以防止传变，重视凉血清热解毒；针对丹毒的不同发病病位加强局部辨证；热与火毒可伤气阴，疾病后期应顾护气阴。临床中肖定远教授治疗小腿丹毒证属热毒炽盛兼血瘀，常以金银花、连翘清热解毒；水牛角凉血解毒；板蓝根、马齿苋凉血解毒，当归、乳香、没药行气活血；乌梢蛇、地龙通络；发于下肢丹毒多有湿热蕴滞，当注重清热利湿，故用土茯苓、茵陈、黄柏、黄芩清热利湿；最后配合川牛膝引药下行直达病位。

3 病案撷英

唐某，男，28岁。2022年8月12日初诊。主诉：周身弥漫性红斑伴瘙痒1天余。现病史：患者1天前牙痛较甚，自行前往药店购买洛索洛芬纳片，口服后牙痛减轻，当天下午出现周身红斑，自觉灼热感，痒痛剧烈，自行口服抗过敏药“依巴斯汀”治疗，药后未见明显好转，为求进一步诊疗，遂就诊我科。辰下：面部、躯干、双手足皮肤弥漫性肿胀红斑，皮肤潮红，部分可见抓痕、血痂，瘙痒剧烈，纳可，夜寐欠宁，平素怕热，口干苦，小便黄，大便偏干，每2～3日一行。皮肤科查体：周身皮肤潮红，面部、躯干、双手足皮肤弥漫性红斑，稍肿胀，皮温稍高。舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：猩红热型药疹。中医诊断：药毒(热毒炽盛，灼伤营血证)。治以清热解毒，凉血养阴。方药：金银花12 g，连翘12 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生地12 g，赤芍12 g，紫草12 g，天花粉12 g，蒺藜9 g，白鲜皮9 g，地肤子15 g，瓜蒌15 g，酒大黄5 g，炒酸枣仁15 g。5剂，草药代煎，日1剂，早晚饭后半小时温服，配合科室制剂加味风油膏外涂。

二诊：2022年8月17日。患者诉服药后无明显不适，红斑、瘙痒感较前减轻，未有新发皮损。胃脘痞闷，食少，寐安，二便调，口干仍有。舌红，苔薄偏黄，脉弦偏数。方药守初诊方化裁，去瓜蒌、酒大黄、炒酸枣仁、地肤子、紫草，加佛手12 g、砂仁6 g、枳壳5 g以理气和胃。7剂，服用方法同前，外用药物同前。

三诊：2022年8月23日。患者皮损已基本消退，原发皮损处可见淡褐色色素沉着，部分可见糠状脱屑，患者诉乏力，纳寐可，二便调，舌红，苔薄偏黄，脉弦。在二诊方基础上去佛手、砂仁、枳壳，加党参9 g、白术12 g以健脾益气，加石斛9 g、玉竹9 g以养阴，5剂，服用方法同一诊，停外用药物。嘱其5剂服完若痊愈不必复诊，后随访患者诉已好转。

按语：本病例为口服药物之后引发药疹，患者平素怕热，口干苦，大便偏干，考虑患者素体属阳盛之人，阳明热盛，药毒内侵，蕴于阳明胃，致热毒炽盛，灼伤营血，血溢脉外，从肌肉外渍，致全身皮肤潮红、弥漫性红斑。方中金银花、连翘、夏枯草、蒲公英针对热毒清热泻火解毒；生地、赤芍、紫草清热凉血、活血，既加强解毒化斑之效，又发挥凉血活血之功；热盛伤津，以天花粉生津止渴，顾护胃阴；热扰心神致寐欠宁，酸枣仁宁心安神；蒺藜、白鲜皮、地肤子止痒；以瓜蒌润肠通便，大黄通腑泻热。二诊在一诊方的基础上根据症状变化适当减药，同时对症加入理气和胃药物，三诊疾病处于恢复期，结合患者主诉，考虑热毒伤气阴较甚，酌加健脾益气药、养阴药以扶正。

4 结语

“斑为阳明热毒”是温病学的一个重要学说，将其应用到部分皮肤疾患的病机中，意义在于体会“斑为阳明热毒”作为斑之纲领的内涵，有利于丰富对皮肤病的病因病机的认识，为临床治疗用药提供了指导。该理论的辨证是疾病以斑为临床表现的基础上，审查疾病发生发展，辨别病位，明确病性，但多数皮肤病皮损表现可以包含斑、丘疹、斑丘疹等不同皮损，故应在明确疾病诊断的基础上，根据皮损特点，慎重应用该理论辨证论治。