机器人辅助腹腔镜直肠癌术后并发小腿筋膜室高压综合征一例

张小春 龚冠闻 刘江 程伟 王翠众 白园珍 江志伟

病人,男性,62岁。体重指数24.91 kg/m2。因腹部隐痛伴大便次数增多于2023年1月30日入院。病人2022年10月无明显诱因出现下腹部隐痛,伴大便次数增多,无恶心、呕吐,可触及颈部淋巴结肿大。查颈部MRI:左侧根部、锁骨上窝多发结节及肿块、局部融合,包绕左侧椎动脉,左侧颈内静脉充盈缺损。穿刺病理检查提示淋巴组织内腺癌浸润。肿瘤指标:癌胚抗原(CEA):42.75 ng/ml;糖链抗原(CA)19-9:1 127.0 IU/ml;CA24-2:>200IU/ml;CA50:375.00 IU/ml。全腹部CT平扫+增强:直肠上段管壁增厚伴直肠周围系膜内肿大淋巴结,纵隔、左锁骨上下区、左侧腋窝及腹膜后多发肿大淋巴结,考虑直肠癌伴淋巴结多发转移;肠镜及病理检查诊断为中低分化腺癌。否认高血压、糖尿病、脑梗塞等病史,未服用抗凝药、血管活性药物等,否认药物、食物过敏史。病人于2022年10月31日、2022年11月21日、2022年12月5日、2022年12月29日、2023年1月9日行5次新辅助化疗,化疗后肿瘤指标CEA:16.38 ng/ml,CA19-9:1 189.91 U/ml,直肠MR检查提示肿瘤分期降为T3N2,MRF及EMVI,见图1。

图1 新辅助化疗后直肠MR

本次入院后于2023年2月3日在全麻下行机器人辅助腹腔镜下直肠全系膜切除术(TME)+乙状结肠-直肠吻合术+腹腔淋巴结清扫术+襻式回肠造口。术前使用腿部支架将病人置于截石位,采取头低脚高、左高右低位,头朝下15°,病人仰卧于手术台上,臀部放于手术床尾端可折处;坐骨结节超出背板下缘5～6 cm,将两腿分别放于脚架上,大腿与躯干纵轴呈90°～100°,腘窝处用棉垫垫好,防止受压(图2)。由于病人男性,骨盆狭窄,肿瘤分期晚,手术难度大,手术时间530分钟,失血量80 ml。术后立即出现左小腿局部肿胀疼痛、不能移动,左侧大腿根部、小腿可见多处散在瘀斑,可扪及足背动脉搏动(图3)。手术间急查床边B超未见血栓形成;肌腱肌肉彩超提示左侧小腿肌肉较对侧水肿增厚,肌纤维纹理紊乱,左下肢软组织肿胀(图4)。血管外科会诊考虑局部肌肉肿胀不排除撕裂可能。骨科会诊:见双侧小腿肿胀,小腿三头肌压痛,双侧膝、踝关节及足趾活动正常,末梢血运良好,考虑到小腿以外没有神经病变或血流障碍,通过保守治疗如抬高患肢、外敷膏药、口服地奥司明片促进静脉回流、甘露醇脱水。术后第7天查肌酸激酶:15 764 U/L。肌腱肌肉彩超回示同前。术后12天,病人出院回家。随访术后2月,步行时小腿仍胀痛,康复科理疗后稍好转。目前可下床活动,但仍感觉下肢麻木(图5)。

图2 术中体位摆放(A:正面观;B:侧面观;C:术中Trocar分布)

图3 术后左下肢情况(A:左侧大腿软组织肿胀;B、C:左侧小腿肌肉水肿增厚)

图4 术后第1天肌腱肌肉彩超(A:左侧大腿比目鱼肌明显增厚;B:彩色多普勒血流显像提示血流信号未见增多;C:两侧小腿彩超对比提示左侧小腿肌肉增厚)

图5 术后2月随访见左下肢仍稍水肿

讨论骨筋膜室综合征是一种严重的并发症,可导致急性横纹肌溶解和肾衰竭,甚至永久性残疾[1]。手术过程中由于下肢摆放不当而导致的下肢骨筋膜室综合征又称为小腿筋膜室高压综合征(Well-leg compartmentsyndrome,WLCS)[2]。

年龄、BMI、下肢血管狭窄、手术方式、体位、手术时长以及围术期液体管理是导致WLCS的重要因素。存在下肢血管狭窄的病人在摆放头低脚高截石位时,可能由于重力作用加重缺血,组织灌注量进一步减少,更易产生WLCS[3]。机器人辅助手术为了获得良好的手术视野,经常使用Lloyd-Davies 体位、头部向下倾斜角度大、手术时间较长,可能是WLCS一大危险因素。尽管国际已有相关病例报道[4],但机器人结直肠手术后WLCS发病率是否增加尚不清楚[5]。截石位置和特伦德伦伯卧位是影响WLCS的关键因素。截石位时,由于腿部支架的直接机械压迫,小腿间室压力突然增加。由于下肢的位置高于心脏,下肢灌注压降低。灌注压降低和间室压力升高共同影响组织氧供,细胞转为无氧代谢,导致乳酸堆积和其他中间代谢物产生。循环受阻,导致毛细血管内皮缺氧,通透性进一步增强,液体渗出增加,组织水肿严重,室内压力增加,形成恶性循环[6]。本例病人肿瘤分期偏晚,多次化疗导致组织间隙水肿明显,手术难度大,术中摆放截石位时间长,导致下肢缺血缺氧,最终诱发WLCS。

小腿偏侧性剧烈疼痛是诊断直肠癌术后并发WLCS的关键信息[7]。术后延误诊断可导致皮肤坏死、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭、截肢甚至死亡[8]。WLCS一旦发现,建议早期及时行筋膜间室切开减压术,后期可完全恢复[9]。本例病人未发现明显血流异常,且病情较轻,给予保守治疗,但术后恢复缓慢,术后2个月余仍感觉下肢胀麻。

WLCS预防措施比治疗更为关键。术前注意保护腿部,以避免压迫腘窝和小腿,保持踝关节中立或略微跖屈位;术中截石位髋关节屈曲程度控制在15°、头低30°以内,定期降低小腿高度,每3小时平整1次病人的身体,确认手术后腿部没有肿胀等。