评价腹部超声引导内镜下逆行阑尾炎治疗术对急性非复杂性阑尾炎的临床疗效

李泗云 ，颜赞友 ，盛 赞 ，刘界宇 ，黄继华 ，郭致平 ，吉玉屏 ，刘中建 ，张 帆

（1）云南省第三人民医院消化内科，云南 昆明 650200;2）云南省第一人民医院基础和临床医学研究所，云南 昆明 650100）

急性阑尾炎是引起急腹症的常见原因，终生发病率为7%～ 9%[1]。目前，阑尾切除术被公认为急性阑尾炎最有效的治疗方法，虽然在很大程度上降低了患者的病死率，但阑尾阴性切除率高达9%～ 20%[2]，且手术不良事件仍然相对较高，包括切口感染、腹腔脓肿、出血、肠梗阻和肠瘘管等并发症[3-4]。随着医疗水平的不断提高，阑尾被认为是人体中的一个复杂免疫器官，对人体具有重要影响，切除阑尾可能会扰乱免疫系统[5-6]。

随着消化内镜微创诊疗技术的迅速发展，手术变得愈加微创，许多器官无需切除，得以保留其功能。内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的出现为临床治疗急性阑尾炎提供了新的选择。云南省第三人民医院消化内镜中心近年来已开展ERAT 治疗急慢性阑尾炎。考虑到放射线可能对医务人员和患者造成放射性损伤，本中心用腹部超声引导替代了X 线阑尾造影。

本研究旨在评估云南省第三人民医院在2020年03 月至2023 年04 月期间收治的急性非复杂性阑尾炎患者的治疗情况。采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）方法，评估腹部超声引导ERAT 和腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）2 种手术方式治疗急性非复杂性阑尾炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020 年03 月至2023 年04 月云南省第三人民医院收治的441 例急性非复杂性阑尾炎病患的病史资料，根据治疗方式差异，将其分为ERAT 组（n=30）和LA 组（n=411）。纳排标准[7]：（1）纳入标准：包括明确诊断为急性非复杂性阑尾炎、术前签署了知情同意书的患者；（2）排除标准：包括炎症性肠病患者、怀疑阑尾肿瘤患者、严重心肺肝肾等脏器功能不全者以及病例资料不完整或随访失联的患者。本研究经云南省第三人民医院伦理委员会批准进行（2022ky039）。

1.2 手术方法

（1）ERAT 组：结肠镜末端安装辅助透明帽，结肠镜进镜至回盲部后用透明帽顶开Gerlach 瓣，透明帽辅助下十二指肠乳头切开刀携带斑马导丝插管进入阑尾腔，并通过超声来确定切开刀是否到达阑尾盲端。插管成功后，使用10 mL 注射器抽吸阑尾腔内脓液或粪渣，以减轻阑尾腔内的压力，同时，超声实时观察阑尾的位置、形态、粪石的位置和阑尾腔内情况。确定阑尾无穿孔后，以0.9% 氯化钠溶液+左奥硝唑氯化钠注射液（按照1∶1 进行配比）50～ 100 mL 反复冲洗阑尾腔，实时观察粪石、脓液引流情况，直至冲洗液变得清亮。如阑尾腔内存在粪石，可以通过超声引导使用取石网篮或球囊将其取出。在超声及内镜直视下，将塑料支架置入阑尾腔内以持续引流及减轻阑尾腔内的压力。术后1～ 2 周取出阑尾支架。（2）LA 组：患者全身麻醉后，医师采用三孔法进行腹腔镜手术。首先，在脐上缘做1.0 cm 的弧形切口以建立气腹压。然后，将腹腔镜探入腹腔中，检查阑尾的情况和周边组织。在左下腹上方的1.0 cm 处（主操作孔）和耻骨联合上的0.5 cm 处（辅助操作孔）各做一切口，并插入套管针。在腹腔内探查并充分显露阑尾根部，进行电凝后结扎，离结扎线约0.5 cm 的地方切除阑尾。阑尾的残端用电灼处理，然后使用荷包缝合包埋残端。术后常规进行腹腔冲洗，观察无出血后解除气腹并缝合切口。

1.3 观察指标

详细记录并比较2 组患者手术前及术后24 h 炎性指标[白细胞（white blood cells，WBC）、中性粒细胞计数、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、术中情况（手术时间、术中失血量）、手术前后疼痛度，利用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估]以及术后第3 天手术治疗效果比较[显效：患者体征和症状完全消失，实验室检查结果恢复正常；有效：临床症状、体征及实验室指标均出现改善；无效：临床症状、体征及实验室指标均无改善；总有效率＝（显效＋有效）/n×100%]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和检验进行组间比较。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析。PSM：以年龄、性别、合并症和生活习惯等混杂因素（即协变量）为变量，采用Logistic 回归分析计算倾向性评分，应用最近邻配比法对2 组患者进行1∶1 匹配，卡钳值设置为0.02。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSM 匹配前后临床资料比较

根据手术方式分为ERAT 组（n=30）和LA 组（n=411）。PSM 前，2 组患者在性别、合并症和生活习惯方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但是在年龄方面有统计学意义（P<0.05）。为了使2 组患者的组间协变量达到均衡，笔者进行了PSM，经 过PSM 后，ERAT 组 和LA 组（每组30 例）患者的基线特征具有可比性（P>0.05），见表1。

表1 倾向性评分匹配前后两组患者基线特征 [n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 The baseline characteristics of the two groups before and after PSM [n（%）/M（Q1，Q3）]

2.2 观察指标比较

2.2.1 2 组患者手术前及术后24 h 炎性指标水平比较手术前，2 组患者的WBC、中性粒细胞计数、CRP 水平差异无统计学意义（P>0.05）；手术治疗后，ERAT 组患者的WBC、中性粒细胞计数、CRP 水平均低于LA 组（P<0.05），见表2。

表2 手术前及术后24 h 炎性指标水平比较 [M（Q1，Q3）]Tab.2 Comparison of inflammatory marker levels before and 24 hours after operation [M（Q1，Q3）]

2.2.2 2 组患者术中情况及手术前后疼痛度比较2 组患者在手术时间和术前VAS 评分方面差异无统计学意义（P>0.05）。然而，与LA 组相比，ERAT 组患者的术中失血量明显减少（P<0.05）；术后6 h 及术后24 h VAS 评分均低于LA 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 术中情况及手术前后疼痛度比较 [M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of intraoperative conditions and pain level before and after surgery [M（Q1，Q3）]

2.2.3 2 组患者术后第3 天手术治疗效果比较ERAT 组中，治疗显效21 例，有效9 例，无效0 例；LA 组中，治疗显效14 例，有效15 例，无效1 例。ERAT 组总有效率为100%，LA 组总有效率为96.7%，2 组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 2 组患者术后第3 天手术疗效对比 [n（%）]Tab.4 Comparison of surgical efficacy between the two groups on the third day after operation [n（%）]

3 讨论

目前治疗阑尾炎首选的手术方式是腹腔镜阑尾切除术[8]，但这种手术存在手术创伤、阑尾阴性切除、术后出血、感染、手术瘢痕等风险，且随着相关研究的深入，现代医学对阑尾有了新的认识，阑尾含有丰富的淋巴组织，与肠道菌群相互作用并平衡肠道免疫系统[9-10]。此外，阑尾切除术已被证明会增加患炎症性肠病、结肠癌的风险[11-12]。随着内镜技术的发展，经自然腔道内镜外科成为目前研究热点，保留阑尾也逐渐成为近年来治疗阑尾炎的新目标。目前国际上普遍认同，治疗阑尾炎的目标是尽量减少阑尾阴性切除的比例，同时也要避免因延迟治疗而导致穿孔等并发症的发生风险[13-14]。在这方面，国内的学者刘冰熔教授[15]提出了一种创新性的治疗方法，即内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）。这种新的治疗方法有望成为改善阑尾炎诊治的重要手段，为患者提供更好的治疗体验。

由于ERAT 治疗过程需要多次照射X 线，对医患双方均有较大的副作用，因此，本研究中用腹部超声引导替代了X 线阑尾造影，在有效避免电离辐射、造影剂过敏等风险的同时，超声还可以直观清晰地显示阑尾层次、阑尾腔内情况及阑尾周围结构，可实时监测ERAT 的治疗过程，对于抗菌素盐水冲洗或碳酸氢钠液溶解粪石等过程，结合镜下所见，能做到更为清晰和精准的监测，避免粪石残留导致短期内阑尾炎复发。

回顾性分析研究存在很多混杂因素，这可能会影响部分研究结果的可靠性。通过应用倾向性评分匹配[16]（propensity score matching，PSM），笔者能够尽量减少非随机对照研究或观察性研究中干预或患者选择方面的偏倚。因此，倾向性评分匹配在研究领域得到了广泛的应用。在这项研究中，笔者发现2 组患者的基线特征在年龄方面存在统计学上的显著差异。基于这些基线数据进行分析可能会导致误判，故本研究使用PSM 来减少数据偏差和混杂因素的干扰，经过PSM 后的2 组患者基线特征具有可比性，基于此类患者队列的比较可以使结果更有说服力。

本研究显示，ERAT 能更有效地降低炎性指标，术中出血量更少，疼痛更轻，且总有效率与LA 相当。WBC、中性粒细胞计数和CRP 被广泛用作血液与炎症相关的生物标志物[17]。中性粒细胞计数升高可能导致全身性中性粒细胞外渗和不必要的炎症[18]，虽然中性粒细胞计数不是手术疼痛相关应激的特定炎症标志物，但ERAT 降低了术后早期中性粒细胞计数，可能反映了交感神经应激反应过度活跃的缓解以及随后器官炎症血流动力学的改善[19-20]；CRP 是由肝细胞和脂肪细胞在外周促炎细胞因子增加的情况下合成的急性时相蛋白，其血清或血浆水平是多种炎症状态下全身促炎活动的临床相关的指标[21]。本研究中，ERAT 组术后24 h WBC、中性粒细胞计数、CRP水平均低于LA 组（P<0.05），该结果提示ERAT对患者的伤害较小，手术引起的应激反应较轻，从而缩短了患者的治疗时间。

相关指南[22]指出，手术失血是导致患者贫血、输血和不良结局的重要因素，应用各种措施避免术中失血过多至关重要。石明亮等[23]的研究表明，术中出血量明显少于LA 组，术后VAS 评分均明显低于LA 组。本研究中，ERAT 组术中失血量少于LA 组，接受ERAT 治疗的患者在术后6 h 及术后24 h VAS 评分均低于LA 组（P<0.05），这与前人的研究结果较为一致。这说明ERAT 手术可以减少因操作过程中血管损伤带来的出血、快速缓解疼痛，近期生活质量较高。从本研究结果可以看出，尽管2 组患者的手术时间没有明显差异，但在ERAT 组中，手术操作更少，且2 种术式总有效率相当，这可能会减轻外科手术给患者带来的压力。

目前ERAT 的适应症为非复杂性阑尾炎。经过学者的不断改良突破，ERAT 目前逐渐拓展应用到一些阑尾周围脓肿等复杂性阑尾炎患者的治疗[24]。云南省第三人民医院消化内镜中心在国内首创将ERAT 联合eyeMax 洞察胆胰成像系统应用于1 名阑尾出血患者的诊疗，并创新性地通过eyeMax 洞察胆胰成像系统对1 名急性阑尾炎合并回盲部多发憩室并脓肿形成的患者进行治疗，2 例患者均取得了良好的治疗效果，并明显缩短病程。这为ERAT 在复杂性阑尾病变中的应用提供了新的诊疗思路。通过医工结合，进一步开发治疗附件，未来将开启全新的阑尾病变内镜诊疗模式。

综上所述，腹部超声引导ERAT 相比于外科手术，除治疗后阑尾的解剖结构不改变外，还完整保留阑尾生理功能，其效果显著、安全可行，有效地避免了放射性损伤，术后体表无瘢痕、生活质量高，且该术式可重复性强，即便术后阑尾炎复发仍可以再次行内镜下治疗，可作为治疗急性阑尾炎切实可行的、有着良好发展前景的无创技术。