原因不明复发性流产诊治及临床研究进展

李金伟, 谭志明

1中山大学附属第三医院风湿免疫科、广东省免疫疾病临床医学研究中心(广东广州 510630); 2惠州市中心人民医院风湿免疫科(广东惠州 516000)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)是目前常见的一种早期妊娠并发症,近年来逐渐成为医生以及不孕患者的艰巨挑战之一,其发生率为1%～3%[1-2]。目前国际上对RSA定义尚未统一,关于流产次数、流产孕周以及生化妊娠是否包括在内仍存有争议。英国皇家妇产科医师协会(RCOG)关于RSA的定义为与同一配偶连续发生3次或3次以上的妊娠24周前的胎儿丢失,欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)对RSA的定义为2次或2次以上的妊娠24周前的妊娠失败,其中包括生化妊娠[3-4],而美国生殖医学会(ASRM)对RSA的定义为2次或2次以上的连续妊娠失败并明确排除生化妊娠。目前我国建议将与同一配偶连续发生2次及2次以上的妊娠28周之前的自然流产定义为RSA,并且推荐纳入生化妊娠进行管理[5]。已知产妇年龄、父母染色体异常、子宫解剖因素、抗磷脂综合征、遗传性血栓性疾病、内分泌疾病、甲状腺疾病,甚至环境因素与RSA有关[6-7],然而在近50%的病例中,RSA的病因仍然不明,这类病例通常被称为原因不明的复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)或特发性复发性流产,对受累夫妇有显著的心理影响[4]。研究大多支持,免疫学因素是成功怀孕的前提条件[8-9],明确认识同种免疫因素对URSA的影响将为解释和阐述病理机制提供新的线索。

1 与URSA相关的免疫机制

人体免疫系统有一重要功能,即在面对不同的环境刺激或者陌生物质时,区别自我以及非我物质并且维持自我耐受,参与抑制自身免疫反应活动。胎儿同时含有母亲和父亲的遗传物质,按照经典免疫学原理,胎儿组织会激发母亲免疫系统,导致母体对胎儿产生排斥。然而,在母亲妊娠过程中,胎儿与母体之间可以和谐共存,没有我们想象的激烈的免疫反应[10]。

URSA发病机制尚未明确,但越来越多证据支与正常妊娠妇女不同,URSA患者无法形成免疫耐受,导致妊娠免疫失衡发生流产事件。

正常情况下,蜕膜免疫细胞如自然杀伤(NK)细胞、T细胞、B细胞、巨噬细胞、髓系来源抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)、滋养细胞以及蜕膜基质细胞、血管内皮细胞之间相互作用联系,产生有利于胚胎着床和生长发育的免疫微环境,当其中任一环节出现异常,缺乏阻断抗体、异常淋巴细胞或细胞因子增多等,母体与胎儿间免疫反应激活,导致免疫耐受失衡,引发不良妊娠[11]。

根据T细胞表面的标志物可将T细胞分为3组:CD4+T辅助细胞、CD8+T细胞毒性细胞和CD4+CD25+T调节细胞。CD4+T细胞可经过受体刺激诱导后成为功能不同的Th细胞,包括Th1、Th2和Th17细胞。Th1细胞负责细胞介导的免疫,能够调节NK细胞、淋巴细胞激活杀伤(LAK)细胞、细胞毒性T淋巴细胞(CTL)细胞的发育,并杀死滋养细胞;Th2细胞参与体液免疫;Th17细胞与黏膜屏障的维持和自身免疫异常有关。研究发现,T细胞免疫球蛋白结构域和粘蛋白结构域-3(Tim-3)在分化的Th1细胞中表达,RSA患者中Tim-3表达的强度更高[9, 12]。这与之前的一项研究[13]发现Tim-3调节Th1细胞介导的免疫应答,并与自身免疫性疾病相关的结果一致。其次,有研究表明Th2细胞的适度增加可改善妊娠结局[14]。Tregs与着床胚胎和胎儿过度炎症反应的下调有关[15],维持Th17/Treg平衡可能有利于URSA中的妊娠结局[16]。

从妊娠中期开始观察到生理性循环B细胞淋巴细胞减少,外周血中分化程度更高的B细胞亚群减少。在滤泡辅助T细胞(T follicular helper cells, Tfh)的刺激下,B细胞参与体液免疫,两者共同作用有助于妊娠期间保持Th1和Th2的平衡。在外周血和子宫蜕膜中发现了一组调节性B细胞(Bregs),它们触发白细胞介素(IL)-10和IL-35的分泌[8]。当体内Bregs计数增加,Tregs的数量相应增加,从而防止免疫排斥并促进妊娠的保留[17]。

NK细胞在外周血(pbNK)、子宫内膜(uNK)和蜕膜(dNK)中的表型和功能并不完全相同。pbNK细胞具有杀死肿瘤细胞和清除病原体的功能,通常减少pbNK细胞的数量并抑制其活性可为妊娠创造有利的环境[9]。uNK细胞是多种细胞因子的主要来源,包括粒细胞单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)、巨噬细胞集落刺激因子-1(CSF-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ干扰素(IFN-γ)、转化生长因子-β(TGF-β)和血管生成生长因子[12],主要在母胎界面重塑血管中起重要作用,维持了免疫微环境的稳定性和胎儿的迅速生长[18]。dNK细胞是预防胎盘感染的主要候选细胞,表达高水平的细胞溶解效应物穿孔素(PFN)、颗粒酶(Gzms)和颗粒溶素(GNLY),专门杀死外来侵入物[19]。

蜕膜巨噬细胞(dφ)为第二大免疫细胞群,占母胎界面白细胞总数的20%[19],分为M1和M2亚组。非妊娠子宫中巨噬细胞的数量和功能在月经周期中由雌激素和孕激素调节[20]。在正常妊娠中,为了建立胎儿免疫耐受性,M2表型占主导地位,通过释放促血管生成生长因子,如IL-8,血管内皮生长因子(VEGF)-A和VEGF-C,参与凋亡细胞的消除和组织的重塑,共同促进胎盘微环境中独特的血管形成和免疫抑制[21-23]。当极化促炎表型M1细胞的数量增加,产生大量的促炎细胞因子如TNF-α、IL-6和IL-1β,这将不利于胚胎发育,可能导致病理妊娠或流产[24]。

蜕膜树突状细胞(dDC)是具有关键功能的抗原呈递细胞,具有免疫激活和耐受双重功能,占蜕膜免疫细胞的1%～2%。有研究表明,dDC也可能在RSA的病因中起关键作用其分布、成熟状态或功能的任何紊乱都可能对妊娠结局产生负面影响,导致不良妊娠结局[12]。

2 URSA的临床诊断方法

由于URSA病理生理机制尚未清楚,URSA尚无国际公认的临床诊断标准和实验室指标,病因筛查的广度和深度也各异,目前常采用排除法来协助诊断,专家建议:对于仅有1次流产史的患者,除有明确家族史或临床表现,不推荐进行全面病因筛查,而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查[5, 11]。

2.1 排除非免疫因素的筛查 (1)有流产经历夫妇再怀孕之前需进行双方染色体核型分析,排除夫妻双方染色体异常或基因异常。 (2)有流产经历妇女备孕前通过妇科检查、B超等手段排除子宫解剖结构异常如子宫腺肌病、纵隔子宫、双角子宫、鞍状子宫、单角子宫、双子宫、子宫发育不良等。 (3)对有流产经历患者进行性激素、甲状腺功能和空腹血糖检查,以排除内分泌因素导致的流产。(4)对患者的凝血功能进行检查,凝血功能指标包括凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清同型半胱氨酸等。对于RSA女性,指南建议不要筛查遗传性易栓症,除非在研究背景下,或者在有其他易栓症危险因素的女性[25]。(5)排除由于夫妻双方的血型不合导致的流产。(6)亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)是叶酸代谢中的关键酶,在MTHFR基因多态性可导致该酶活性的降低。MTHFR基因多态性与男性不育及育龄女性复发性流产有关,将可能导致体内高同型半胱氨酸水平和DNA合成障碍及低甲基化反应,使人体叶酸代谢发生障碍。(7)仔细询问患者生活工作环境,排除环境因素和心理因素导致的流产。(8)详细记录患者及其家族患病情况,记录患者年龄和完整妊娠史,筛查相关病史。

2.2 免疫因素的筛查

2.2.1 自身免疫异常的筛查 对于RSA患者,除了仔细询问是否存在明确的自身免疫性疾病,如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、干燥综合征、类风湿关节炎和系统性硬化症等[26],还需进行有关的自身抗体实验室检查,如抗核抗体、抗双链DNA抗体、标准抗磷脂抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、各类生殖抗体等以及检测ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平等,不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查[5]。

2.2.2 同种免疫异常的筛查 在我国URSA也被称为“同种免疫型RSA”,认为其与母胎免疫耐受失衡有关,建议临床病因筛查中,排除各种非免疫因素和自身免疫因素后的URSA,应当考虑是否与同种免疫有关。

同种免疫紊乱包括固有免疫紊乱和获得性免疫紊乱,获得性免疫紊乱包括:封闭抗体缺乏、T/B淋巴细胞异常和细胞因子异常等。固有免疫紊乱包括:NK细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常和补体系统异常等[27]。

封闭抗体主要是针对胚胎人类白细胞抗原(HLA)-Ⅱ类抗原和淋巴细胞交叉反应抗原而产生的,胎儿胎盘依赖母体产生封闭抗体及其他免疫抑制物质,使母胎免疫耐受平衡,胎儿胎盘不被母体排斥。Th1/Th2和Th17/Treg细胞在妊娠过程中介导细胞免疫和局部炎症反应,参与免疫应答,当T细胞比例失衡,比例过高或过低可能都与病理妊娠的发生有关[5]。在取得患者知情同意后,可通过检测免疫学指标以作临床研究支持证据,如外周血封闭[15]抗体、淋巴细胞亚群、NK细胞亚群比例和毒性、Th1/Th2/Th17细胞因子谱等[3, 9],但2012年ASRM及2017年ESHRE指南均不推荐对RSA妇女进行同种免疫因素常规临床评估,在临床上使用需谨慎[5]。

3 URSA临床治疗措施

URSA病例采用多种治疗策略进行经验性治疗,包括免疫疗法、抗凝治疗、孕激素治疗、胚胎移植前遗传学筛查、辅助生殖技术、中医药治疗等,但除了使用黄体酮外,对URSA妇女的医学治疗缺乏高质量证据[28-29],需要进一步进行临床研究加以验证。

3.1 免疫疗法 免疫疗法为目前临床常用治疗手段,可被视为改善这些女性妊娠结局的治疗选择之一。现在临床上已经提出了各种干预措施来改善子宫容受性、增强着床和预防早期流产,例如淋巴细胞免疫治疗(LIT)、静脉使用免疫球蛋白(IVIG)、皮下注射TNF-α抑制剂、静脉输注粒细胞集落刺激因子(GCSF)和脂乳剂以及使用免疫抑制剂等。

3.1.1 主动免疫 淋巴细胞免疫疗法是一种主动免疫疗法,通过将丈夫或第三方的淋巴细胞注射到女性体内,改善妊娠率和活产率。部分研究发现正确使用主动免疫在URSA患者中会起到较好的治疗效果[27, 30-33],由于其疗效的不确定性和潜在的不良反应风险如血源性感染等可能,该疗法近年来备受质疑,美国食品药品监督管理局(FDA)早在2002年就叫停了此疗法,我国专家共识也不推荐对URSA患者采用此疗法[5]。

3.1.2 被动免疫 静脉输注IVIG,能降低细胞毒性T细胞毒性和数量、调节Th1/Th2免疫平衡、增加免疫抑制功能T细胞功能和数量、降低NK细胞数量和毒性,调节细胞因子的平衡,控制免疫炎症。研究认为,IVIG治疗对NK细胞数量和毒性增高、Th17/Foxp3+比例增高、Th1/Th2型细胞因子比值异常的RSA患者可以提高活产率[11, 28]。然而,大量研究的荟萃分析证实,IVIG并不能改善URSA患者再次妊娠结局[9],且IVIG属于血液制品,价格昂贵,因此,在临床上谨慎使用。

3.1.3 免疫调节

3.1.3.1 TNF-α拮抗剂 TNF-α是一种主要由单核巨噬细胞、NK细胞和T淋巴细胞分泌的炎症因子,可能通过血栓和炎性因子参与妊娠丢失的发生过程[27, 34]。TNF-α拮抗剂(如阿达木单抗)主要用于强直性脊柱炎、重度类风湿关节炎等自身免疫病的治疗。一项对75例患者的回顾性研究表明,与单独使用抗凝剂相比,将阿达木单抗和IVIG的组合加入抗凝剂后可以改善活产率。但是目前缺乏前瞻性研究,并且妊娠期间使用TNF-α拮抗剂的安全性有待探究。

3.1.3.2 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 一项观察G-CSF治疗URSA的疗效和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现,G-CSF治疗组与安慰剂组之间妊娠结局差异无统计学意义,G-CSF治疗并不能改善URSA的妊娠结局[35]。一项RCT研究发现,接受G-CSF治疗的URSA患者的活产率明显提高,没有严重的不良反应,但建议在临床实践中使用G-CSF之前,需要进行较大的多中心试验[36]。

3.1.3.3 脂肪乳剂 通常用于肠外营养,其活性成分可以降低T细胞的活性。少数观察性研究显示静脉输注脂肪乳剂可降低反复种植失败患者外周血NK细胞毒性,提高URSA患者的妊娠成功率,与静脉输注IVIG具有同等疗效[11]。由于大剂量静脉输注脂肪乳剂有造成急性肾衰竭、心脏骤停、急性肺损伤、脂肪栓塞、静脉血栓栓塞等严重不良反应的危险,目前所有指南和共识均不推荐脂肪乳剂用于URSA患者的治疗[5]。

3.1.3.4 其他免疫抑制剂 如环孢素、糖皮质激素、羟氯喹、他克莫司等。一项关于环孢素A(CsA)的荟萃分析表明,单独使用 CsA 或联合使用其他药物并不能显着提高妊娠成功[37]。

孕早期应用糖皮质激素的安全性存在争议,除非存在自身免疫性疾病,否则不建议将糖皮质激素用于RSA患者,因为它不会降低流产率,并且可能会增加妊娠并发症的风险[38],基于不伤害原则,目前国内外指南并不推荐糖皮质激素用于URSA治疗[5]。

Royster等[39]表明,雷帕霉素逆转了小鼠模型中Treg耗竭导致的结果,并推测雷帕霉素可能是未来低Treg的URSA患者的有效治疗方法。

3.2 抗凝治疗、抗血小板治疗 为保持母胎界面良好的血液供应,有利于胚胎种植及其生长发育,改善妊娠结局,适当的抗凝和抗血小板治疗是必须的。在孕前开始应用小剂量阿司匹林(LDA)可以降低URSA患者子宫动脉和子宫内膜下血流阻力,改善患者子宫局部的血液供应和子宫内膜容受性,有利于提高伴有子宫血流动力学异常这一群体的妊娠成功率[40]。但RCT结果显示,单独使用LDA或单独使用低分子肝素(LM-WH),或两者联合应用并不能改善URSA患者的活产率[41]。

3.3 孕酮 孕酮对正常妊娠的维持十分重要,研究发现孕酮具有黄体支持、免疫抑制、增加子宫血流灌注、提高子宫内膜容受性和松弛子宫平滑肌等作用,在孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识中孕酮被推荐作为RSA的治疗方法[42]。但迄今为止,关于补充孕酮是否可提高URSA患者再次妊娠的成功率,文献中存在不同的论点[43-44]。这可能与研究的对象、使用孕酮的种类、剂型、剂量、给药途径、给药时机等不同有关,未来将有更多的大样本、多中心、随机、双盲和对照研究,进一步验证其有效性。

4 结论

综上所述,URSA病因机制复杂多样,临床治疗尚无统一标准,因此,深入研究URSA的未知发病原因和致病机制,在临床上探索治疗方法、改善女性生殖健康,需要更多的循证医学证据。临床医生应当根据夫妇分娩机会提供个体化支持,减少患者心理负担,并根据不同治疗的风险获益进行干预,改善妊娠结局。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:论文由李金伟作者进行文献检索及撰写,谭志明作者进行了审批和修改。