高流量氧疗与常规氧疗治疗急性心源性肺水肿的应用效果

次彩哲 邰炜彦 耿小勇 韩宇 张晓君

急性心源性肺水肿(ACPE)患者尽快缓解缺氧状态是早期救治的关键。常规氧疗对相当一部分患者很难起到有效的治疗目标。无创机械通气虽然治疗效果比较肯定但存在气体加温湿化不足、患者治疗的依从性和舒适度较差等不足。经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)因可提供稳定和较为准确以及较高的吸入氧浓度(FiO2)、良好的加温湿化、提高呼气末肺容积以及降低患者呼吸做功等优点,近年来在急性呼吸衰竭治疗上取得良好效果而备受关注[1-2],但在急性心源性肺水肿早期治疗中的临床应用效果以及安全性尚不明确[3]。本文采用前瞻性随机对照研究方法,比较HNFC与常规氧疗在急性心源性肺水肿合并低氧血症患者中的应用效果,为选择合理氧疗方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照性研究方法,选择2019年2月至2021年10月我院收治的急性心源性肺水肿合并低氧血症患者62例作为研究对象,本研究经医院医学伦理委员会批准,患者知情并签署知情同意书。随机数字表法将患者分成常规组和HNFC组。

1.2 标准

1.2.1 纳入标准:①符合《内科学疾病诊断标准》[4]中 ACPE 相关诊断:均有器质性心脏病史,突发或突然加重的呼吸困难,咳白色或粉红色泡沫痰,伴有发绀、心率加快等症状;呼吸频率(RR)>25 次/min;存在自主呼吸;②年龄18～75岁;男女不限。③常规氧疗,直至面罩FiO2达50%,10 min后指脉氧饱和度(SPO2)在 90%～96%(或SPO2/FiO2=176～192)和 RR 28～35次/min。

1.2.2 排除标准:1个月反复急性心力衰竭;心源性休克;合并慢性肾衰竭、肝衰竭;慢性阻塞性肺疾病急性期(ACOPD);意识障碍致不能交流;妊娠;肺炎急性期;终末期疾病。

1.2.3 退出标准:15 min内血流动力学恶化; SPO2降低至85%;RR增加>5次/min;意识障碍加重;不能耐受。

1.3 方法 2组均采取半卧位或坐位,给予氧疗,应用吗啡镇静、利尿剂、正性肌力药物、血管活性药物等治疗。

1.3.1 常规组:给予常规氧疗,直至文氏面罩或鼻导管吸氧使FiO2达50%,目标保持SPO2为90%～96%。

1.3.2 HNFC组:采用新西兰Fisher&Pavkel Healthcare公司的Optiflow经鼻高流量加温加湿氧疗系统AIRVO 2型治疗设备进行高流量氧疗。吸气峰流速的高流量的加温(37℃)加湿(100%相对湿度)空氧混合气体,初始参数氧流量4～6 L/min(相当于FiO240%～50%),空氧混合气体流量60 L/min。根据目标SPO2每5分钟上调或下调HFNC 10% 氧浓度。

1.4 观察指标

1.4.1 患者一般资料:包括年龄、性别、严重程度、原发病、合并疾病等。严重程度参考美国纽约心脏病学会(NYHA)分级。

1.4.2 呼吸参数和血流动力学变化:包括RR、SPO2、心率(HR)、无创收缩压(SPB),通过读取患者多参数心电监护仪获得。

1.4.4 呼吸困难、耐受性及预后指标:①呼吸困难采用Borg’s modified scale 评分[5],得分为0～10分,分值越高表示呼吸困难程度越重。②耐受性:通过视觉模拟评分法[6]评估患者舒适度以反映耐受性,评分为0～10分,分值越高表示舒适度越差,由患者自评。③预后指标包括:24 h无创通气率、24 h有创通气率、7 d病死率。

1.4.5 比较常规氧疗、HNFC氧疗2种方法的护理操作难度:从操作技能难度、操作者要求、操作者负荷强度、操作风险和操作者意愿5个维度进行评价[6]。方法:24 h内回顾性询问调查62名主责执行护士,采用Likert 5级分法:5级为“高”,4级为“较高”,3级为“一般”,2级为“较低”,1级为“低”。并且计算常规组和HNFC组氧疗操作时间。

2 结果

2.1 一般资料 共筛选患者101例,排除39例(初始氧疗10 min内 SPO2下降实施无创通气13例,烦躁不能配合实施镇静和有创通气5例,病情改善21例),最终入选62例,其中男50例,女12 例;平均年龄(67.3±12.1)岁。随机数字表法分为常规组32例和HFNC组30例,2组年龄、性别比、疾病严重程度、合并症、NYHA等级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床特征情况

2.2 2组呼吸参数与血流动力学变化 与初始相比较,2组在氧疗后15 min RR开始明显下降,差异有统计学意义(P<0.01)。在氧疗后30 min和60 min,HFNC组RR较常规组分别降低8%和12%,差异有统计学意义(均P<0.01);SPO2较常规组均增加3个读数,差异有统计学意义(均P<0.01)。SPO2出现显著上升在HFNC组为氧疗后15 min,在常规组为60 min。与初始组相比较,2组HR和SBP在氧疗后30 min均显著下降;在30 min 时,HFNC组患者的HR均数降至100次/min。与常规组相比,氧疗后30 min、60 min,HFNC组的HR均降低,差异有统计学意义(均P< 0.01);与常规组相比,HFNC组各时间点的SBP无明显变化(P均>0.01)。见表2～5。

表2 2组患者RR变化 次/min,

表3 2组患者SPO2变化 %,

表4 2组患者HR变化 次/min,

表5 2组患者SBP变化 mm Hg,

表6 2组患者治疗60 min后血气指标变化

2.4 2组呼吸困难、耐受性与预后指标 与初始相比,氧疗后60 min 2组Borg’s modified scale 评分均明显降低(P<0.01)。与常规组相比,氧疗后60 min,HFNC组耐受性评分明显上升(P<0.01)。其他各参数24 h无创通气、24 h有创通气、7 d病死率组内与组间相比均差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 呼吸困难、耐受性与预后指标

2.5 2组护理操作难度维度与时间比较 与常规组相比,HFNC组操作技能难度、操作者要求、操作者负荷强度、操作时间均升高(P<0.01),HFNC组前3项操作难度维度评分在2.2～2.87,即为较低到一般,平均操作时间<1 min。与常规组相比,HFNC组操作风险与操作意愿无差异(P>0.01)。见表8。

表8 2组护理操作难度维度与时间比较

3 讨论

急性心源性肺水肿是急性心力衰竭的危重阶段。由于心肌收缩能力急剧下降,导致左心房压升力明显增高,导致肺静脉压、肺动脉压、肺微血管压力升高,肺泡顺应性降低,肺泡扩张能力下降以及肺泡内渗出增多,从而出现通气功能和弥散功能的下降,表现为因极度缺氧引起的呼吸困难、机体耗氧量显著增加。如果不能尽快纠正缺氧状况导致严重不良后果。因此除了常规的强心、利尿、扩血管等治疗方法,尽快缓解缺氧状态是急性心源性肺水肿治疗的关键[7]。

氧疗是纠正缺氧最直接和有效的方法。常规氧疗包括普通鼻导管和面罩氧疗,使用方法简单,对改善一般缺氧状态效果肯定。对于急性心源性肺水肿,其造成缺氧机制在短时间内难以消除,缺氧状态在发生的早期阶段往往呈现为快速进展与恶化,普通氧疗方法很难到达满意效果。无创通气的最佳适用证包括严重的心源性肺水肿。合理使用无创通气,短期内可使患者外周血氧饱和度恢复至正常水平,同时纠正了低氧血症。但同时无创通气也会出现患者耐受性差、腹胀、人机对抗、误吸、面部压力性损伤等缺点,在一定程度上限制了它的应用[8]。

HFNC是近年发展起来的新型氧疗方法,具有操作简便、效果可靠、耐受性好等特点,在纠正呼吸系统疾病所致的缺氧和高碳酸血症中广泛应用。有研究显示HFNC改善急性心源性肺水肿患者的缺氧状态[9-10],但缺乏更多的资料。

本研究结果显示HFNC可以快速、有效改善缺氧状态,耐受性好,易于被患者和操作者接受。在呼吸和血流动力学改善方面,常规氧疗和HFNC均能降低呼吸次数和提高SPO2。在氧疗30 min和60 min时间点上,HFNC在降低RR方面比常规氧疗组更加显著,并且RR<25次/min,HFNC比常规氧疗组更显著的改善患者呼吸困难程度,表明HFNC对降低患者的呼吸做功是非常有益的。在提高SPO2的幅度上,HFNC要高于常规氧疗,与初始相比,出现SPO2增高的时间点在HFNC组为氧疗后15 min,在常规组为60 min,表明HFNC能够更快的提高SPO2。在降低呼吸次数和提高SPO2同时,2种氧疗方式均可降低心率和血压,但HFNC组在降低心率上要优于常规氧疗组,表明HFNC氧疗可以更显著的降低心肌耗氧量。

通过对血气分析参数分析,2组仅表现为低氧血症和乳酸的增高,没有出现失代偿酸碱失衡。本研究中,2组均能有效提高动脉氧分压,氧疗后60 min,HFNC提高PO2的幅度高于常规氧疗组。2组均未能降低氧疗60 min后的血乳酸水平。乳酸的增加反映了机体的无氧代谢状态,主要受组织灌注、氧合状态以及乳酸清除能力影响。本研究中,2组在无创通气/有创通气使用率上差异无统计学意义,2组7 d病死率均为0。但有研究认为,HFNC能降低重症监护室病死率和90 d病死率,显著减少呼吸道不适和呼吸困难症状[11]。需要指出的是,2组患者氧合改善是综合治疗的结果。

HFNC可提供的低水平持续气道内正压,增加肺泡内压,减轻肺部渗出,有利于肺泡复张,改善弥散、换气功能及通气血流比例失调,同时冲刷上气道内的CO2,可以改善通气功能,综合因素可改善氧合,缓解呼吸肌疲劳,降低呼吸肌氧耗[12]。同时持续的气道内正压可增加胸内压,减少回心血量,心脏的前负荷降低,胸内压增加使左心室跨壁压降低,降低心脏后负荷,前后负荷的降低有利于心功能的改善[13]。

本研究显示,HFNC较常规氧疗组有更好的主观舒适性。常规氧疗的舒适性受两方面影响:(1)使用鼻导管吸氧中,氧流速比较大,多在6～8 L/min,造成鼻孔黏膜冲击感和干燥不适。(2)在面罩吸氧中,>40%的患者存在封闭感和窒息感。由于急性肺水肿会造成严重的呼吸困难,患者主观空气不足,减低了患者舒适性评价。而HFNC采用较大孔径鼻导管,流量大但流速性对较低,且特有的加湿加温能力增加和患者的主观舒适性。有研究显示HFNC有更好的舒适度及更高的耐受性,治疗过程中不影响咳痰、进食及交谈,可持续不间断治疗[14-17]。

本研究通过询问调查的方法,对比HFNC和常规氧疗的护理操作难度的5个维度。虽然HFNC较常规氧疗组相比,操作难度、对操作者要求以及操作者负荷强度均增加,但这4个维度仍在较低的水平。从操作时间上分析,常规氧疗与HFNC平均时间均在1 min以内,有效的保证了患者氧疗的及时性。

综上所述,HFNC可以有效改善急性心源性肺水肿患者的低氧状态,与常规氧疗相比,改善缺氧状态更快、更显著,具有使用简单、快速、舒适性好等特点。但本研具有一定的局限性,(1)病例选择为常规氧疗10 min后SPO2>90%患者,缺氧程度有一定改善,未对缺氧恶化患者进行研究;(2)病例数较小,需要更大规模的研究。