基于经筋理论指导针刀松解手法整复小夹板固定治疗膝骨关节炎临症探讨*

桂清民

山东省曲阜市中医院 273100

膝骨性关节炎(KOA)是一种常见缓慢发展的骨关节病,现代医学认为膝关节骨性关节炎是由于膝关节软骨退行性变和以关节表面边缘形成新骨为特征的非炎症性疾病,其主要病理特征是关节软骨发生原发性或继发性改变和由此引发的关节软骨变性、软化等,并伴有软骨下骨质硬化,随后出现软骨下及边缘骨赘形成,继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄并导致关节功能障碍[1]。其主要病理特点为局灶性关节软骨的退行性变、软骨下骨质增生、边缘性骨赘形成和关节畸形等[2],其病因和发展机理目前尚未十分清楚,一般认为与骨内高压、氧自由基、关节软骨载荷传导紊乱、自身免疫反应、细胞因子、关节软骨酶活性异常等有关[3-4]。膝骨关节炎本病属于中医“膝痹病”范畴。临床以膝关节疼痛、关节僵硬、肿大、关节无力、活动障碍为特征。膝关节正侧位X线摄片检查显示膝关节间隙或髌股关节间隙狭窄,或膝关节间隙不等宽,髌骨软骨下骨密度增高,关节边缘骨质增生形成骨赘,关节端松质骨囊性变等影像学表现。本病多发于中老年人,女性发病率高于男性。中医学理论认为,“宗筋主束骨而利机关也”“膝为筋之府”“痹在于筋则屈不伸”,经筋的生理、病理功能与膝骨关节的功能密切相关。临床研究发现在外力作用和膝关节内环境等因素下,膝关节压应力分布异常,关节力学失稳是膝关节重要的发病机制之一,多种致病因素引起膝关节囊及周围肌腱韧带的力学平衡紊乱,使下肢力线改变,关节稳定性丧失、关节负重增加或应力减退等生物力学的异常导致膝骨关节炎的发生和发展[5]。在经筋理论指导下,通过松解膝关节周围“横络”“筋结”“筋挛”等膝关节经筋病灶点,调节膝部力线平衡,恢复膝关节的动静力平衡。

1 经筋循行与膝关节解剖

膝关节是人体关节中关节面最大、构造最复杂、以稳定性为主兼具灵活性的关节,膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成的,以上三骨骼关节面上覆有软骨,膝关节周围肌肉韧带丰富所承受的应力较大。膝关节无论在其基本结构或辅助结构上都有着特殊的解剖及生物力学特性。膝关节骨质增生和关节间隙狭窄,发生部位最高的是髌股区,其次是胫骨髁间隆突区及膝内侧区,与膝关节应力的改变有因果关系。膝关节冠状面上的压应力分布异常,发生生物力学轴线改变时,也使股骨髁和胫骨平台之间压应力产生偏移,继而膝关节出现以单侧间隙为主的一系列退行性改变[6]。 各种致病因素导致下肢力线改变,关节稳定性异常、关节负重增加或应力减退等生物力学的改变是膝骨性关节炎发生的重要原因。膝骨关节炎患者膝关节屈伸肌肌力下降,可直接影响膝关节的稳定,膝关节失稳又造成胫股关节、髋股关节面应力分布异常,导致膝关节骨性关节炎的发生和发展。因此,增强膝关节肌力,尤其是伸肌群的力量,有助于稳定膝关节[7]。

经筋学理论认为:经筋循行分布联系膝关节,经筋作用维系膝关节的功能。经筋均起始于四肢末端,通过结聚于大关节周围,能维持关节正常的屈伸运动功能。经筋是指与骨相连的筋肌组织,具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用,其特征是坚韧强劲、约束骨骼,是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。类似于膝关节解剖学软组织,包括肌肉、筋膜、肌腱、关节囊、韧带等。膝关节支持结构分为主要两部分:(1)静力稳定结构:即骨骼、半月板、韧带及关节囊;(2)动力稳定结构:肌肉及肌腱。膝关节稳定的动力因素有:(1)前侧结构:股四头肌;(2)内侧结构:股薄肌、缝匠肌、半腱肌、半膜肌;(3)外侧结构:股二头肌、腘肌;(4)后侧结构:腘肌、腓肠肌。静力因素主要有:(1)内侧结构:胫侧副韧带、关节囊韧带;(2)外侧结构:髂胫束、腓侧副 韧带;(3)后侧结构:腘斜韧带、腘弓状韧带。以上方位的肌肉和韧带具有协同作用,是维持膝关节稳定的基本条件。膝关节的动力或静力因素,一旦失去作用和平衡,即会引起不同程度的稳定性丧失[8]。

从经筋循行走向及结聚看,足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋及足三阴经经筋分别循行和结聚于膝关节的前、外、后及内侧股直肌、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、髌韧带、髌外侧支持带及脂肪垫属于足阳明经筋循行部位;髂胫束、膝关节外侧副韧带、股骨外侧髁、胫骨外侧髁属于足少阳经筋循行部位;股二头肌腱止点、腘肌、跖肌、腘窝滑囊、腓肠肌内外侧头起止点属于足太阳经筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鹅足滑囊、胫骨内侧髁、股骨内侧髁属于足三阴经的循行。以上经筋包绕着膝关节,所以足三阳经筋与足三阴经筋共同维系膝部关节功能结构稳定。

2 经筋功能对膝骨关节炎病因病机的影响

经筋作用维系着膝关节的功能,《灵枢·经脉》曰:“诸筋者,皆属于节,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”,是说“骨为支柱,以经脉作为营运气血的通道,以坚韧的筋来约束骨骼,肌肉像墙一样卫护机体”,充分说明了筋、骨的相互关系,即筋骨相互依存,相互为用,共同维持筋骨动态平衡。足三阳经筋和足三阴经筋结聚于膝,膝关节的肌腱、韧带、关节囊的病变在足三阳经筋和足三阴经筋都有责任经筋,膝部足三阳筋与足三阴经筋,刚柔协同,《灵枢·经筋》:“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸”是指寒热等病理因素的作用,可出现“筋纵”“筋急”的经筋病变。《素问·长刺节论》“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹症状表现为关节屈伸不利, 拘挛疼痛,在膝骨关节炎发病发展过程中存在足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋和足三阴经筋的多经筋病变。《灵枢·经筋》所记载的以上经筋的结、聚点与膝关节解剖学中的肌肉和韧带的起止点、受力点相似。现代医学认为原发性膝骨关节炎与遗传和体质因素有关,继发性膝骨关节炎多继发于职业、关节急慢性损伤、劳损、机体代谢、慢性炎症等诸多因素。

3 经筋与膝关节力线平衡

现代生物学理论认为,膝骨关节炎是膝部的运动力线失去平衡导致膝部发生的功能障碍和结构性破坏,其结构和功能决定了其力学特性,力学特性也影响着关节的结构和功能,使其发生适应性改变[9]。膝关节的支持结构和稳定有两个部分组成:(1)骨骼、半月板、韧带及关节囊组成的静力稳定结构;(2)由肌肉和肌腱组成的动力性稳定结构。中老年人多肝肾已虚,筋骨失养,加之侵袭寒热外邪及跌打闪挫等各种急慢性损伤劳损,致气血失调、筋脉痹阻,从而产生“筋纵”“筋急”等经筋病变,可引起膝关节肌腱、韧带、关节囊等软组织粘连、挛缩、瘢痕和堵塞[10]引起膝关节肌腱韧带的肌力失衡,膝关节稳定性异常,导致膝关节内部力学平衡失调,造成关节失稳和关节面应力分布异常,可发生生物力学轴线改变,最终关节稳定性丧失。产生以单侧间隙狭窄、髌骨紊乱移位等病理改变。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载筋伤的变化有“筋强、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热”的不同。膝骨关节炎的病因与膝关节遭受慢性积累性损伤关系密切。 膝关节遭受长期、反复的慢性损伤,可使膝关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊受到刺激而出现痉挛、萎缩、挛缩的病理变化,导致关节内压力增高,关节面压力失衡,出现膝关节软骨损伤和骨质增生等,由此产生的疼痛和关节活动功能障碍。 筋急、筋纵是膝骨关节炎的发病基础;膝关节周围应力失衡、关节失稳是膝骨关节炎主要病机,经筋病变为膝骨关节炎病变核心[11]。

4 经筋理论指导膝骨性关节炎治疗

基于以上经筋理论和膝关节解剖结构关系,为临床针刀松解治疗膝关节经筋组织的病变提供了依据。针刀医学理论认为,膝骨关节周围软组织因素造成关节力学改变,导致膝关节内力平衡失调,是膝骨关节炎的发病原因[12]。针刀通过对肌腱、膝关节囊、韧带等软组织“筋挛”“聚结”等经筋上的筋结病灶点松解疏通减张,配合手法整复、小夹板固定,缓解关节囊、肌腱和韧带张力,减轻或消除膝关节周围组织的挛缩、粘连,改善膝关节肌肉和韧带延展性,调整膝关节的力学失衡,恢复膝关节的稳定度。改善髌骨的活动度,纠正髌骨的移位和异常的运动轨迹,增加伸膝时的力学效应,调整膝关节力线从而调整关节面压力分布异常和关节失稳,改善膝内翻或外翻畸形,从而恢复关节内力平衡[13]。

5 针刀医学对膝骨关节炎的认识

针刀医学认为,膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的力平衡失调,造成力平衡的主要病理因素是拉应力和压应力,使关节内部产生了高应力点,形成了骨刺。针刀松解关节囊和韧带的挛缩,缓解肌肉的痉挛,对阻断本病病理机制有重要作用。针刀治疗松解粘连,减轻关节内压力及骨内压,改善膝关节周围血液循环,促进软骨的新陈代谢[14]。

在膝骨性关节炎中发病中,髌股关节的病变占据一定比例,临床中发现膝骨关节炎患者常会出现不同程度的髌股关节间隙狭窄,髌骨活动度减小,髌骨移位,导致髌股对线异常、运动轨迹异常,髌骨压痛、叩击痛等临床表现。髌骨是伸膝装置中力的支点,针刀松解髌股关节、胫股关节周围软组织挛缩粘连,缓解疼痛,消除肿胀,改善膝关节周围肌肉和韧带的功能,改善膝关节周围肌力及关节功能,调整关节面压力分布异常和关节失稳,是治疗膝骨性关节炎的原则,能够改善关节活动度的作用。配合揉抓髌手法整复治疗,扩大髌骨活动度,纠正髌骨的位移和运动轨迹,可以增加伸膝时的力学效应,改善髌股关节力平衡传导,恢复髌股关节的功能[13]。

6 针刀临床应用

依据患者的症状、体征、膝关节影像学检查结果,在膝前、膝内外侧、膝后腘窝上下按压、推按、揉捏等触及膝关节周围肌腱挛缩点、韧带高应力点和神经卡压点,肌筋压痛点和高张力点、压痛点及引起功能障碍的原因。治疗部位主要包括:(1)肌腱韧带(髌骨上缘股四头肌腱肌、髌前韧带止点、膝关节内外侧副韧带起止点、髌骨斜束韧带起点、股二头肌止点、半腱肌及半膜肌止点、跖肌起止点、腓肠肌内外侧头起点、腘肌内起止点等肌腱韧带筋结高张力点);(2)关节囊、滑囊(髌股关节周围关节囊压痛点、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、鹅足囊等);(3)髌下脂肪垫;(4) 神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头处卡压点)。对病变部位周围“筋挛”“聚结”的粘连软组织进行解结松筋或剥离。根据患者病情进行个体化分析,选择性确定治疗点,以龙胆紫标记,嘱患者先后取仰卧位、俯卧位, 充分暴露膝关节,腘窝下垫枕,使膝关节呈屈曲位,标记点处皮肤行骨外科手术常规消毒,术者穿戴无菌衣、帽、口罩、手套,铺无菌巾,在标记定点处以0.5%～1%盐酸利多卡因局部浸润,应用一次性无菌0.8mm×50mm型号针刀进行操作,按照针刀闭合手术四步操作规程[8]施行术,如患者膝关节有积液者,行膝关节穿刺抽出关节积液。膝前及膝关节两侧松解:在髌上股四头肌腱处,刀口线与股四头肌腱方向一致,针体垂直皮面刺入肌腱内,行纵向松解疏通。在胫骨结节髌前韧带止点,针体垂直刺入胫骨结节处骨面,行纵向剥离松解。在膝关节内外侧副韧带起止点、髌骨斜束韧带起点处施术,刀口线与下肢纵轴方向一致,针体分别垂直刺入,行切开剥离1～2刀,在髌股关节髌骨边缘,刀口线垂直于髌周切线位,针刀体与髌骨处皮面呈45°角刺入髌骨周缘关节囊,行切开剥离1～2刀,松解变形、变厚。挛缩、粘连关节囊。在髌下脂肪垫处,刀口线与下肢肿胀平行,针体与皮面呈30°角刺入髌韧带与髌下脂肪垫间,行通透剥离,然后调转刀口线方向90°,行切开剥离,松解髌下脂肪垫和髌骨尖部的粘连。在滑囊处施术,刀口线垂直刺入达骨面,行切开剥离。膝后区松解:在后股二头肌止点、半腱肌及半膜肌止点、跖肌起止点、腓肠肌内外侧头起点、腘肌内起止点等高张力点,沿局部血管神经和肌纤维方向平行进针刀,达骨面后松解2～3次,注意勿横向切割剥离。神经卡压点:沿神经纤维走向平行进针达骨面后,纵行疏通松解,各点依次施术,将挛缩粘连及变性的软组织松解剥离,术后刀口处以无菌敷料覆盖。膝关节两侧同时发病者,可先行松解较重的一侧治疗,5～7d后再治疗另一侧。手法整复及小夹板固定治疗 患者取仰卧位,一助手用两手搂抱将患者股骨中下段固定,另一助手双手握住患者的踝关节,两人持续用力相对先行膝关节牵引2～5min后,根据病情应用牵拉旋膝法、牵拉晃膝法,揉抓髌骨手法,膝关节在两助手的牵引状态下,术者于膝关节内、外侧行压弹折顶等手法,以扩大髌骨的活动度,改善髌股关节胶着状态,纠正膝关节的屈伸功能障碍和膝关节的内外翻畸形症状。手法整复完毕后,根据膝关节内外翻畸形病变情况,选择性予以膝关节小夹板固定,患者卧床休息3～5d,每天早晨查房时根据患者病情予以手法牵引整复1次,并注意调整好小夹板松紧度,并嘱患者每日在床上做踝关节的背伸和跖屈,加强股四头肌的锻炼。小夹板拆除后继续采用股四头肌等张收缩运动,进行肌力训练。

在经筋理论指导下,以整体观和辨证论治为原则,从整体上全面分析膝骨关节炎的病因病机,筋骨并重,辨证论治,从膝部经筋损伤入手,针对患者,个体化分析病情,选择好针刀松解治疗点,针刀松解术能很好地松解膝关节周围粘连、瘢痕和挛缩的肌肉、肌腱和韧带,从而恢复肌肉的力量,肌腱和韧带的延展性,调整关节的力学平衡,恢复关节的稳定度,改善关节软骨的营养,起到保护关节的作用[15]。膝关节周围软组织的针刀松解平衡是纠正膝关节膝内、外翻畸形的关键,膝关节内、外侧韧带和关节囊挛缩,内、外侧韧带的松弛是膝内、外畸形的原因之一,膝内翻者松解膝内侧软组织如股骨内侧髁、内侧副韧带、前交叉韧带,膝外翻者松解外侧软组织如股骨外侧髁、外侧副韧带、髂胫束。膝屈曲畸形者可松解膝部后侧的半腱肌、半膜肌、股二头肌、后交叉韧带等组织。

手法牵引整复、膝关节小夹板固定,伸张滑膜皱襞和前后交叉韧带,使松弛的韧带皱缩紧张,通过折顶手法,缓解关节囊挛缩的牵拉,减低关节内的压力,扩大膝关节间隙,矫正膝内翻或外翻畸形,使维系膝关节稳定的韧带恢复平衡,平衡各关节面的负荷。

针对膝骨性关节炎患者个体化分析病情,选择好松解治疗点,配合相应的手法整复、小夹板固定治疗是取得疗效的关键。经筋松解整复与小夹板固定治疗膝骨性关节炎可有效地解除临床症状,改善膝关节功能,是治疗膝骨性关节炎的一种有效措施。

既发挥针刀之“针”的作用:疏通经络、调和脏腑,而且发挥“刀”之剥离粘连、刮除疤痕、松解痉挛,通过针刀对经筋循行的“筋结点”和点—线—面—体规律产生的病理构架进行解结松筋,调节力平衡,使膝部的运动力线恢复平衡协调状态,可有效地解除膝关节疼痛、改善膝关节功能。 为临床针刀治疗膝部经筋组织病变提供了客观依据,为针刀治疗膝骨关节炎提供了一定的理论依据。