分娩镇痛产时发热对母婴结局影响的国内外研究进展*

曾 梅 程 曦 刘小玲 刘小晖 王云云 高丽娜

1 甘肃中医药大学,甘肃省兰州市 730000; 2 甘肃省妇幼保健院

由于分娩镇痛能够有效减轻分娩时的疼痛,且对母婴危害较小,在国内外产妇中受到了越来越多的青睐。在“无痛分娩中国行”活动的宣传下,我国分娩镇痛率逐渐升高,硬膜外镇痛具有效果确切、对母婴影响小、运动阻滞轻等优点,已成为临床应用最为广泛的分娩镇痛方法之一。产时发热作为硬膜外分娩镇痛的常见并发症之一,是否会对产妇及新生儿短期及长期预后造成影响受到了国内外学者的广泛关注,且各项研究结果尚存在争议,因此,本文拟对分娩镇痛产时发热的母婴结局做一综述,以期为未来临床研究指明方向。

1 硬膜外镇痛产时发热

硬膜外分娩镇痛产时发热(Epidural-related maternal fever,ERMF)是指分娩镇痛后产妇出现的体温升高现象,是硬膜外分娩镇痛的常见并发症之一,但具体发生机制尚不清楚[1],给临床采取病因治疗增加了难度,大多学者认为产时发热与无菌性炎症反应、体温调节功能失衡、硬膜外镇痛药物、硬膜外置管穿刺创伤等因素相关[2]。据报道在接受分娩镇痛的国外产妇中硬膜外镇痛产时发热率在15%～25%[3],我国2017版《中国产科麻醉专家共识》解读[4]中指出使用硬膜外镇痛时,约有30%的产妇会经历母体温度升高(T>37.5℃)。目前,国内外研究大多以分娩镇痛后产时最高体温T≥37.5℃或T≥38℃来定义产时发热。

2 硬膜外镇痛产时发热发生率差异较大的原因

相关数据显示[5]国内外产时发热发生率的差异较大,在1.6%～46.3%不等,平均约为20%,造成差异如此大的原因之一可能是各学者对硬膜外镇痛产时发热的定义、体温测量方式及体温测量部位不同有关。目前,国内外研究对于产妇发热的测量部位并无统一标准,口腔是较公认的测温部位。但由于口温测量部位在舌下热窝,测温时需将体温计水银端置于此处,直接与口腔黏膜接触,因此口温测量对消毒和操作规范要求更高,临床研究还是多以测量腋温为主。目前常用的体温测量工具有:水银体温计、电子体温计、红外线体温枪等,而这些体温计只能测量瞬时体温,无法获取动态体温的变化,难免造成漏诊。因此,未来应该规范硬膜外镇痛后产时发热的定义、测温,并制定相应指南,以期指导临床诊断及护理工作。

3 硬膜外镇痛产时发热对母婴结局的影响尚存在争议

产程中体温升高关系到母婴安全问题,硬膜外分娩镇痛后产妇体温略有升高的现象自1989年由Fusi等人[6]提出以来,便引起了国内外学者的广泛关注。目前已有大量研究证实硬膜外麻醉是产时发热的原因之一,且有研究表明[7]实施硬膜外麻醉镇痛的产妇发生产时发热的风险是未实施硬膜外麻醉镇痛产妇的2.355倍。随之而来,学者们开始关注硬膜外镇痛产时发热给产妇及新生儿带来的影响。

现有研究表明硬膜外镇痛产时发热会对产妇及新生儿带来一系列不良影响,当孕妇出现产时发热,尤其是高热时,可能导致胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿宫内感染、新生儿败血症等不良妊娠结局[8],但也有研究表明镇痛后出现产时发热对新生儿结局无不良影响[9]。

3.1 硬膜外镇痛产时发热对产妇及新生儿结局影响的研究现状

3.1.1 硬膜外镇痛产时发热对产妇分娩方式影响的研究现状。产时发热作为分娩的一个危险因素,可使剖宫产发生率增加5%～8%[10],是产程中转剖宫产的主要指征之一。高夏[11]学者的研究发现硬膜外镇痛发热组的剖宫产率明显高于未发热组(60%VS 24%,P<0.001),刘芳等人[12]在对产时发热中转剖宫产危险因素的研究中,将选择分娩镇痛产时发热为指征的中转剖宫产产妇分为观察组,其他指征剖宫产产妇分为对照组,研究发现分娩镇痛后出现产时发热的产妇中转剖宫产的风险是未进行分娩镇痛产妇的2.4倍(OR=2.41,95%CI为0.212～0.959),这可能与产妇体温升高导致机体耗氧量增加,胎儿在子宫内缺氧,胎儿短时间内无法经阴道娩出有关。还有学者发现在分娩镇痛后器械助产率随着产妇产时体温的升高而增加,可能与孕妇体温升高导致宫腔内温度升高,胎儿易发生心动过速使胎儿耗氧量增加,出现宫内缺氧威胁母婴安全,从而助产士选择器械助产有关。

3.1.2 硬膜外镇痛产时发热对产妇产程影响的研究现状。硬膜外镇痛产时发热对产程的影响目前尚无定论。现有文献[9]指出产时发热可明显延长第一产程,可能与发热期间产妇感到乏力、出汗,体内释放出大量儿茶酚胺,导致产妇心率增快、心输出量及耗氧量增加从而使产程延长有关。国内学者钱夏柳等[13]对300例接受施腰—硬联合麻醉分娩镇痛后发热的产妇资料进行分析,发现第一产程和第二产程都比未发热组延长,但差异无统计学意义。

随着2014年“新产程”的提出,专家共识[14]对选择无痛分娩的产妇产程时长进行了重新定义,相比于传统产程时长,新产程第一产程和第二产程均有所延长,由于各医院对新产程的应用尚未完全普及,所以对产程的评估也存在差异,而且潜伏期起点的判断多受产妇主观感受影响,导致临床上对潜伏期的延长难以准确判断。临床上还存在宫口监测不连续、各医务人员对宫口开大程度判断千差万别的问题,所以无论第一产程还是第二产程的开始均很难准确进行评估。目前,国内外尚缺乏大样本硬膜外镇痛产时发热对新产程进展影响的相关研究。

3.1.3 硬膜外镇痛产时发热对新生儿Apgar和NICU入住率影响的研究现状。硬膜外镇痛产时发热除了会对产妇带来影响以外,对新生儿不良结局的影响也至关重要。有研究显示产时发热导致的新生儿异常在5%～10%[15],可能与产妇出现产时发热时,胎儿也可能暴露于高温环境下,从而给新生儿带来不良影响有关。任洁[16]的研究中根据硬膜外镇痛后产妇最高体温是否>37.5℃分为发热组和未发热组,研究结果显示发热虽然降低了新生儿Apgar评分,但对新生儿重症监护室入住率并无影响,而Dior等[17]学者发现产时发热与低Apgar评分和新生儿重症监护病房(NICU)入住以及手术分娩的高风险之间存在一定的关联,Salameh等人[18]发现产妇产时发热增加了新生儿NICU 的入住率,OR值为2.06(95%CI=1.47～2.79),我国学者朱宝平[8]也得出了分娩镇痛后产时发热的产妇所生新生儿NICU入住率增加的结论。以上研究结论不同可能与各机构新生儿送往NICU的指征不同及临床医生对产时发热产妇所生的新生儿过度关注有关,未来还需进一步探索硬膜外分娩镇痛引起的产时发热与新生儿Apgar评分和NICU入住率的关系。

3.2 产时发热程度对母婴结局影响的国内外研究现状 硬膜外镇痛产时发热对新生儿结局的影响尚存在争议,现有研究[19]表明接受硬膜外镇痛后,产妇的产时最高体温≥38.3℃时,新生儿不良结局的发生风险增加2～6倍,且随着产妇体温的升高,新生儿发生不良结局的风险也随之增加,但也有研究[20]表明发热产妇所生新生儿NICU入住率和新生儿死亡并没有随产时发热的程度而增加,但此研究并未提及是否使用硬膜外镇痛。

国外学者Hensel等人[21]根据峰值体温进行分组:未发热(T< 38℃)、轻度发热(38℃≤T≤39℃)和高热(T>39℃),探究了产时发热的严重程度和发热持续时间与新生儿和孕产妇发病率之间的关系,结果表明新生儿发病率与产时发热严重程度以潜在的剂量依赖方式相关,纳入了各种原因引起的发热。我国学者林莉[22]将分娩镇痛后产时最高体温T≥38℃定义为产时发热,分为以下三组:A组T<38℃,B组38℃≤T≤38.5℃,C组T>38.5℃对母婴结局进行研究,发现随着硬膜外分娩镇痛产时体温的升高,发生不良围产结局的风险也随之升高,而接受硬膜外分娩镇痛的孕妇未出现产时发热时,其不增加不良围产结局的风险。可见,接受硬膜外分娩镇痛的孕妇的围产结局与其是否出现产时发热及发热程度有关。

目前,国内外关于硬膜外镇痛产时不同程度发热对母婴结局影响的研究较少,且对发热程度的划分也各不相同,而国外学者较多关注产时不同程度发热对新生儿的影响,对产妇结局较少关注。因此,未来应进一步关注硬膜外镇痛不同程度体温升高对母婴结局的影响。

3.3 产时发热持续时间对母婴结局影响的国内外研究现状 近年来,国外学者开始关注产时发热持续时间对新生儿的影响,Hensel等人[21]发现复合新生儿发病率与产时发热的严重程度呈潜在的剂量依赖性相关,而这种相关性与产时发热持续时间无关,Hochler等[23]的研究发现产妇的最高体温单独或结合发热持续时间,对新生儿不良结局有剂量—反应效应,而单独持续时间与孕产妇和新生儿结局无显著相关性,而Burgess等人[24]在一项回顾性队列研究中报道,产时发热的持续时间是母婴不良分娩结局的危险因素,Ashwal等人[25]也发现不良围产期结局的风险与产时发热持续时间相关,但未研究峰值温度与新生儿不良结局之间的关系,以上研究均未提及产妇是否选择分娩镇痛。我国尚缺乏硬膜外镇痛产时发热持续时间对新生儿结局影响的研究。

目前,国内外对产时发热持续时间尚无统一定义,可能会导致研究结果存在一定的误差,因此未来研究应该对产时发热持续时间进行界定,并与产时发热最高体温结合探讨二者之间是否存在交互作用。

本研究对国内外分娩镇痛产时发热产妇的母婴结局做了文献综述,发现硬膜外镇痛产时发热对产妇和新生儿不良结局的影响尚存在争议,这可能与各学者对产时发热的定义不同、样本量较小及各医院处理产时发热方式不同有关。因此,未来还需制定硬膜外镇痛产时发热统一标准,进一步扩大样本量,进行多中心的临床研究,并在临床工作中进一步关注持续性体温监测系统在产房中的应用,以期减少由于体温监测不连续而导致的持续发热,并针对不同妊娠合并症制定个性化护理措施,为安全分娩保驾护航。