中医药治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎研究进展

郭洁荣，孙霃平，刘胜

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种病变于乳腺小叶的、以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理变化的非哺乳期乳房炎症性疾病，又名肉芽肿性乳腺炎。近年来，GLM发病率有明显上升趋势，主要发生于有生育史的育龄期女性。临床主要表现为突发的乳房肿块，短期内出现患处红肿热痛，脓肿形成且进展迅速，溃破后可能有瘘管、窦道形成，甚至反复溃烂、流脓，经久不愈，有“炎症中的癌症”之称。专家推荐将该病分为肿块期、脓肿期和溃后期，按期制定治疗方案[1-2]。中医将本病归属于“粉刺性乳痈”范畴，治疗上根据患者不同时期患侧乳房表现，结合全身整体情况，通过内外合治，分期辨证施治。本文对GLM的病因病机及中医治疗概况进行综述，以期为临床治疗提供借鉴。

1 病因病机

1.1 肿块期

GLM肿块期以肝气郁结、痰凝阻络为主要病机，因情志失调，肝失调达，气机郁滞，乳络不通，日久痰瘀互结而形成肿块[3-4]，故以肝经郁热证和阳虚痰凝证为主。如肿块初起、无明显红肿者属阴证[3]；如肿块漫肿不高、边界不清、不易成脓，属半阴半阳证[5]。若肿块红肿热痛明显、成脓迅速者属阳毒[6]，治疗上可尽早外敷解毒消肿药膏以促进肿块消散；若肿块皮色不变、难成脓者属阴毒，多为阳气不足，瘀、痰阻滞于乳房而成，治疗上可外敷温阳散寒、祛瘀化痰之药膏促进肿块消散；若肿块微红，不易成脓者属半阴半阳毒，治疗上可交替外用清热与温阳之药膏促进肿块消散。

1.2 脓肿期

当代医家认为，GLM脓肿期以热盛肉腐为主要病机[7]，属中医外科“阳证”疮疡范畴，故以热毒炽盛为主要证型。林毅教授认为，脓肿为胃络日久郁而化热，热盛肉腐而形成脓肿，皮肤灼热高肿，按之有波动感，故以胃热壅盛、湿热内蕴为主要病机[8]。罗君等[9]认为，气血不畅、乳络不通为主要病机，寒热之邪侵袭，痰浊瘀血阻滞于乳络而发为痈，蒸酿肉腐则成脓。脓毒为气血化生而成，如脓成缓慢，脓液稀薄，畏寒肢冷，神疲乏力，为气血亏虚、阳虚外寒的表现，一旦化脓，也是阴中之阳，治以温阳托毒为主[10]。唐汉钧教授认为，痰凝瘀血久而化热，热盛肉腐则脓肿形成，如脓肿日久亦会损伤机体正气和阴液，导致气阴两虚，脓毒无力托出，则脓水淋漓不尽，难以愈合，迁延日久[11]。

1.3 溃后期

《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真气。”GLM溃后期患者大多脓出正虚，或出现脓液稀薄，疮面久而不能愈合，或难以作脓，乃残留部分邪毒尚未排出所致[12]，故以脾虚湿盛和正虚邪恋为主要证型。其中刘杨等[7]认为，此期患者以气血亏虚或阳气亏虚为主，治疗上以益气扶正养血为主，祛腐生肌，加快疮面愈合。司徒红林等[13]认为，疮面破溃后可进行阴阳辨证治疗，如疮面平整坚实，肉芽新鲜红润者，属阳证；疮面胬肉突出或下陷，色黯或苍白者，属阴证。杨瑞等[14]认为，脓溃透出后患者多正气亏虚，可出现气血亏虚、脾胃虚弱、肝肾阴虚、肾阳不足等各种虚证表现，治疗上应及时祛除未尽余毒，兼顾扶助正气，但需把握时机，切不可过早补益，以防助长邪气。刘德果等[15]认为，溃后期往往会形成窦道和瘘管，与乳腺导管相通，因此容易反复出现乳房肿块及成脓，导致病情迁延不愈。

2 中医内治法

2.1 肿块期

2.1.1 肝经郁热证

GLM肿块期伴红肿热痛者多属肝经郁热证，以疏肝清热为主要治则。燕京外科流派医家选用柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、连翘、丝瓜络等进行治疗，在疏肝清热的同时兼顾脾胃[16]。吴珊珊等[17]观察疏肝消痈汤（冬瓜子、蒲公英、茯苓、薏苡仁、红景天、连翘、麦芽、菝葜、藤梨根、赤芍、紫草、夏枯草、醋柴胡、郁金、浙贝母、白芷、升麻、甘草）加减治疗30例GLM患者的临床疗效，结果显示，治疗组临床疗效明显优于对照组，肿块明显消散；王月等[18]采用自拟方疏肝理气、化瘀通络汤（柴胡、金银花、连翘、桔梗、枳壳、天花粉、僵蚕、瓜蒌、浙贝母、虎杖、当归、川芎、赤芍、白芍、夏枯草、甘草）联合激素治疗肿块期GLM，总有效率及乳房疼痛、皮肤状况等评分明显优于单纯激素治疗。王海霞等[19]采用仙方活命饮治疗GLM术后患者50例，结果表明，加用仙方活命饮后患者手术伤口愈合加快，术后半年复发率明显降低。

2.1.2 阳虚痰凝证

GLM肿块期伴皮色不红且不易成脓者多属阳虚痰凝证，以温阳化痰为主要治则。舒国发等[20]认为，GLM亚急性期僵块者为伏痰与寒邪相合结聚乳络而成，治疗上以温阳通络化痰为主，方选阳和二陈汤加减，以阳和汤温阳散寒、二陈汤燥湿化痰，共达温阳化痰、消痈祛邪之功。刘丽辉等[21]采用加味阳和汤口服联合消化散外敷治疗肿块期GLM，通过内治外治相结合，达到了温中散寒、消肿止痛的作用，患者乳房各项症状明显好转，临床疗效可靠。曾一教授总结临床案例认为GLM患者素体阳虚，加之寒邪侵袭，寒痰凝滞于乳络而成，选用阳和汤方加减，既有温阳养血、散寒通滞之功，又可达散寒而不伤正之效[22]。韦富中等[23]采用温阳散结方（桂枝、甲珠、芥子、皂角刺、姜半夏、薏苡仁、赤小豆）联合强的松及针吸抽脓治疗GLM，总有效率达95.56%，且无明显不良反应，临床安全有效。

2.2 脓肿期

GLM脓肿期多属热毒炽盛证，以透脓托毒为主要治则。柳佳璐等[12]认为脓肿期以“托”为主，使用透脓、托毒的药物促使脓毒顺利排出，防止毒邪扩散或内陷，其中，正虚邪盛者当以补托为主，常用托里消毒散加减，方中使用大剂量黄芪，辅以当归等补气生血药，通过补益机体正气托毒外出；邪盛而正未衰者以透托为主，常用透脓散加减，选用皂角刺、穿山甲等通络走窜之药。林毅教授以“提脓去腐”为治疗原则，内治选用消痈溃坚汤加减以清热托毒、消痈透脓，外治采用药捻引流、中药贴敷等以提脓祛腐，使脓腐尽出[8]。解茂阳等[24]采用透脓散（黄芪、皂角刺、炮山甲、当归尾、甘草）加减治疗GLM，观察组明显优于对照组，表明透脓散可减轻疼痛等症状，有效控制炎症，改善患者生活质量，提高临床疗效。查青山等[25]认为此阶段患者应重在清热解毒透脓，选用四妙勇安汤合透脓散加减，重用蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药物，预知子、穿山甲等解毒通络药可促进脓毒排出，川芎、当归等活血药可活血化瘀。石传科等[26]采用透脓散加味（黄芪、党参、白术、当归、升麻、皂角刺、白芷、青皮、金银花、天花粉、炙甘草）联合微创旋切术治疗成脓期GLM 36例，结果显示，加用透脓散者术后切口愈合时间缩短，对乳房外形具有一定的保护作用，表明中医透托法托毒透脓临床疗效显著。

2.3 溃后期

2.3.1 脾虚湿盛证

《景岳全书》云：“溃而不敛或脓清者，宜大补脾胃气血为主。”溃后期伴脓水清稀者多属脾虚湿盛证，以健脾祛湿为主要治则。临床常选用参苓白术散加减治疗脓肿破溃后出现脓水稀薄、食少便溏等脾虚湿困症状，益气健脾、托毒外出，促进创面愈合[27]。潘志欣等[28]采用健脾利湿法（四君子汤加减）联合中医外治治疗GLM 35例，结果显示治疗组总有效率为97.14%，明显优于对照组，患者乳房疤痕面积缩小，对外形具有一定保护作用，乳房疼痛减轻，生活质量有所提高。由此可见，可通过健脾祛湿使人体正气充足，祛尽余毒，促进疾病痊愈，降低复发率。胡金辉教授运用益气健脾法（参苓白术散加减）联合双歧三联活菌胶囊治疗GLM，通过健脾益气，同时调节肠道菌群，使机体免疫功能增强，临床疗效显著[29]。

2.3.2 正虚邪滞证

溃后期伴创面久不收口者多属正虚邪滞证，以扶正祛邪为主。久病必虚，溃后期患者常出现正气不足，余毒无力托出，腐肉难祛、新肉不生。刘丽芳教授认为，GLM因气血化生无力，残奶淤积而成，瘀阻日久则新血不生，造成血虚等症状，采用八珍汤加减补虚养血取得满意疗效[30]。龚敏敏等[31]认为，GLM脓溃后淋漓不尽，久而不收口或时发时敛者，属本虚标实、余毒未清证，方用托里消毒散，使人体正气恢复，托毒外出，同时配合外用生肌收口，促进疮面愈合。张晓清等[3]认为，GLM患者溃后正气不足，无力托毒，在治疗上应以补为宜，用归脾汤补益气血，助肉新生。

3 中医外治法

中医药分期外治GLM亦具有独特优势，肿块期通过外敷箍围，消肿止痛，缩小肿块范围；脓肿期选择适当时机进行切开引流，配合药捻、丹药，促进脓液排出；溃后期通过拖线或垫棉，并加压空腔处，使脓腐尽除，腔壁粘合，促进疮面愈合。王西跃等[32]采用活血化瘀方（桃仁、红花、熟地黄、当归尾、赤芍、川芎、法半夏、浙贝母、金银花、蒲公英、甘草等）外敷联合激素治疗肿块型GLM30例，治疗8周后发现活血化瘀方外敷具有安全性及有效性，病灶范围显著缩小。柳佳璐等[33]以“护场”思想为基础，应用箍围法治疗不同时期GLM患者，肿块期秉承“以消为贵”的原则，将药物（如纳米乳调如意金黄散、阳和膏等）外敷于肿块周围而留顶部，使邪有所出，促进肿块消散或成脓；脓肿期坚持“祛腐引流，防止闭门留寇”的原则，选择合适的时机切开引流，协助脓液顺利排出，防止邪毒内陷；溃后期秉承“散者收之”的原则，将药物（如托里消毒散调糊）敷于疮面周围，托毒外出，促进疮面愈合。陈翰翰等[34]采用开放手术联合复方黄柏液冲洗治疗GLM 30例，结果总有效率明显优于对照组，表明复方黄柏液具有清热解毒、消肿止痛之功，能明显缓解乳房疼痛症状，有效抑制细菌，乳房肿块缩小效果更佳，临床疗效显著。周笛等[6]将GLM分为阳毒、阴毒、半阴半阳毒，以《外科十法》为基础进行辨证施治，阳毒者脓成之前尽早予远志膏外敷肿块，成脓后予切开引流配合垫棉法加压包扎。阴毒者予万全膏完全外敷整个肿块。半阴半阳毒者脓成之前交替外敷远志膏和万全膏，同时可配合艾灸促进脓肿成熟，成脓后予切开引流使脓液顺畅排出，疮面色黯愈合困难者可使用海浮散促进新生肉芽形成。

4 小结与展望

GLM患者治疗周期普遍较长，复发率较高，对乳房外形损伤及患者身心影响较大，目前在临床治疗上仍具有较大挑战。而GLM尚无规范化的治疗方案，中医药治疗优势明显，疗效显著。中医根据肿块期、脓肿期、溃后期3个不同时期病因病机及临床表现特点，内外结合，辨证施治。肿块期红肿热痛明显者，以肝经郁热为主，治以疏肝清热、消肿止痛；皮色不红且不易成脓者，以阳虚痰凝为主，治以温阳散寒、化痰消肿。脓肿期以热毒炽盛为主，治以清热解毒、透脓消痈。溃后期脓水清稀者，以脾虚湿盛为主，治以健脾利湿；久溃不敛者，以正虚邪滞为主，治以扶正托毒。中医外治可采用外敷、药捻引流、垫棉等方法，亦具有独特优势。中医内外合治在保护乳房外形、促进疮面愈合、缩短病程、减轻患者痛苦、降低复发率等方面都取得了良好临床效果。但中医药治疗GLM仍存在不足之处，如缺乏统一的临床证候分型标准、中医药治疗的规范化及稳定性难以较好的掌握、对临床疗效难以进行客观评价，有待进一步研究及完善。