21例肾移植术后急性左心力衰竭的救治体会

郭长英 陈艳丽 赵 华

河南省郑州市第七人民医院ICU（450006）

肾移植是目前治疗肾功能衰竭尿毒症期的有效途径，可以使患者摆脱每周的多次透析治疗及生活上限饮食及限水的痛苦，提高患者的生活及生存质量[1]。在肾移植术后，循环补液成为常规，在术后早期循环补液中，由于多种原因，易引起急性左心力衰竭，危及患者的生命，及时处理，显得尤为重要[2]。现就对肾移植术后出现的急性左心力衰竭的救治报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2003年1月至2010年1月肾移植术后出现的急性左心力衰竭21例患者资料。男性15例，女性6例，年龄23～65岁。所有患者均透析治疗，每周透析2～3次。术前心功能评级Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅱ～Ⅲ级6例，Ⅲ～Ⅳ级2例；有高血压病史15例。

1.2 方法

8例施行连续硬膜外麻醉，7例患者在气管插管全麻下，6例患者连续硬膜外复合静脉麻醉下实施了同种异体尸肾移植手术。术后均使用硬膜外或静脉止痛泵。术后在ICU监护，深静脉置管、桡动脉置管连续监测血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度及尿量等。气管插管的患者待清醒、肌力恢复好后尽早拔出气管插管。在术后早期循环补液72h，采用改良的3L袋复方氯化钠生理盐水溶液，配方为：生理氯化钠液2500mL、5%葡萄糖850mL、10%氯化钾10mL、5%碳酸氢钠250mL、25%硫酸镁3mL。在循环补液过程中，有21例患者发生了急性左心力衰竭，表现为患者烦躁、呼吸频率增快、心率增快、咳痰，咳白稀薄痰，血氧饱和度下降，听诊双肺出现湿音，量不等。重症患者出现发绀、呼吸困难、粉红色泡沫样痰，血压下降等。经限制液体入量，坐位，加大吸入氧流量，速尿利尿，西地兰、喘定、吗啡应用，部分患者联合小量多巴胺、硝普纳泵入，对于症状重的患者联合呼吸机无创正压通气，呼吸机为美国NPB760型。通气模式采用压力支持（PSV）加呼气末正压通气（PEEP）。初设PSV为6～8cmH2O，PEEP为4cmH2O。根据患者的耐受程度及动脉血气结果逐渐上调PSV为12～26 cmH2O，PEEP为5～10cmH2O。吸入氧浓度初始为100%，逐渐下调为35%～60%，气道峰压低于35cmH2O。经过治疗2～6h后症状均很快改善。

2 结 果

21例患者均给予常规治疗，其中12例重症患者联合呼吸机无创正压通气治疗后症状很快改善，无1例再行气管插管。治疗有效率100%，术后早期无1例死亡。

3 讨 论

3.1 慢性肾功能衰竭——尿毒症的患者，由于体内的代谢废物及毒素对机体的损害，特别是心血管和血液系统，贫血使携带氧的能力下降，心肌的氧供不足等使患者的心功能存在不同程度的损伤。高血压是常见的合并症之一，发生率为75%～80%，部分患者存在左心室/肥厚扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，多出现心功能减退。由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化，体内液体的潴留，存在肾性高血压，长期的高血压及液体潴留，增加了心脏的前后负荷，使心脏功能受损，代偿能力下降，术后大量的补液容易造成心力衰竭[3,4]。

3.2 肾移植术中使用甘露醇、利尿剂，患者体内的液体潴留、代谢废物的渗透性利尿以及术后早期患者的肾脏处于多尿期等原因，术后尿量增多同时补液量也大增，使术前已受损的心脏更易发生急性心力衰竭，主要是急性左心力衰竭。

3.3 在肾移植术后预防及治疗急性左心力衰竭上，我们有以下体会。

3.3.1 术前的血液透析可能使部分患者处于脱水状态，术后为了保证足够的肾灌注，需要静脉补液，快速的血管容量的增加，容易使已经受损的心脏出现衰竭。所以要了解患者术前的心功能状态、透析动态及患者的液体体存，预防术后心力衰竭。

3.3.2 对于术前存在高血压病的患者由于精神紧张、大剂量皮质激素和抗排斥药物的应用、术后早期液体的大量输入，易引起血压的急剧增高，入室后及早用上硝普纳等抗高血压药物，减少血压的急剧波动，维护好心功能；对心功能差，血压低的患者，联合小剂量多巴胺。

3.3.3 在尿量＞100mL/h时开始循环补液，补液的速度量出为入。当尿量在200～500mL/h时，视中心静脉压情况维持出入平衡或稍大于入量，当尿量＞500mL/h时，补液量为尿量的70%～80%[5-7]；循环补液时连续监测血压、尿量、中心静脉压、心率等，一般CVP维持在4～8cmH2O，及早发现患者的变化，及时处理。

3.3.4 对于贫血患者在给促红细胞生成素的同时适量给予悬浮红细胞输入以提高血红蛋白，增加心肌氧供。

3.3.5 一旦出现急性左心力衰竭，在常规积极治疗的基础上，必要时早期使用呼吸机无创正压通气，合理的应用PEEP，增加肺泡内压，减少肺毛细血管的渗出，减轻肺泡和肺间质的水肿，维持和增加肺的功能残气量，增加气体交换，提高氧分压；呼吸机的应用可以缓解呼吸肌疲劳，减少氧耗；增加胸内压，减少静脉回流血量，减少左心前负荷，降低收缩期左心室的跨壁压，降低心脏的前后负荷等改善左心功能。

对于肾移植术后的重症急性左心力衰竭，在常规治疗的基础上及早联合无创呼吸机治疗，治疗效果好，有效率100%，无1例因为急性左心力衰竭死亡。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京： 人民卫生出版社,2004： 1236.

[2]苏泽轩,于立新,黄洁夫.现代移植学[M].北京：人民卫生出版社,1998：416.

[3]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京： 中国协和医科大学出版社,2007： 501.

[4]方圻.充血性心力衰竭诊断和治疗对策[J].中华心血管病杂志,1995,23(2)：88.

[5]郑克立,吴培根,费继光等.肾移植术中及术后液体和药物的使用[J].中华器官移植杂志,2001,22(4)：216-217.

[6]夏穗生.临床移植医学[M].杭州：浙江科学技术出版社,1999：227-266.

[7]叶任高,杨念生,陈伟英.补液疗法[M].上海：上海科学技术出版社,2003：360-373.