腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床分析

李建忠

大同县人民医院于1996年6月至2010年4月共开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）2986例。其中胆管损伤8例，现对其分析如下。

1 临床资料

2986例患者，其中男582例，女2386例；年龄18～83岁，平均53.5岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎2057例，急性胆囊炎伴胆囊结石852例；无结石急性胆囊炎9例，胆囊息肉55例，胆囊腺瘤8例，胆囊腺癌5例。腹腔镜下完成2926例，另有60例因各种原因中转开腹，中转开腹率2.05%。术中胆总管损伤5例，占0.17%；肝总管损伤3例，占0.10%；胆管损伤占0.27%。

2 结 果

8例胆管损伤，7例为急诊行LC，1例为择期LC。钛夹夹闭胆总管壁1例，钛夹夹闭肝总管壁1例，胆总管横断2例，肝总管横断2例，可吸收夹夹闭胆囊管较短致胆总管与肝总管成角1例，胆总管电烧伤1例。术中发现胆总管横断1例，术中行中转开腹，胆肠吻合术。术后因阻塞性黄疸二次手术，证实钛夹夹闭胆总管壁1例，钛夹夹闭肝总管壁1例，可吸收夹夹闭胆囊管较短致胆总管与肝总管成角1例，取出钛夹及可吸收夹后缝合胆囊管并置T管引流。术后因为胆漏二次手术，发现胆总管横断1例，肝总管横断2例，行胆肠吻合术2例，行端端吻合T管引流1例。除术后1例出现肠瘘转外院治疗外，其余7例术后恢复可。随访2年未见胆道狭窄等。本组无死亡病例。

3 讨 论

LC目前已成为治疗胆囊结石，胆囊息肉的首选方法，是胆囊手术治疗的“金标准”。但其胆管损伤较开腹胆囊切除术明显增高。据文献报道，LC胆管损伤发生率为0.35%～2.70%，开腹手术为（0.2%～0.3%）[1,2]，是开腹的3～4倍。胆管损伤是LC最具破坏性的并发症，因此其一旦发生对患者将造成巨大的创伤。

3.1 胆管损伤原因

我们总结造成LC胆管损伤的原因有以下几点：①术者原因。如操作不熟练，对于肝胆局部解剖掌握不够，或术者过于自信。本组有5例是开展LC早期，有3例是较晚期出现。②手术适应证过宽。随着LC技术的普及，人们对于其适应证逐渐放宽，以前的相对禁忌证如急性结石性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎现在已成为适应证。但其发生胆管损伤的概率也增加。本组胆管损伤有4例为急性结石性胆囊炎。③术中出血时盲目止血。本组有1例因术中出血用钛夹夹闭时造成胆管损伤。④术中牵拉胆囊过度将胆总管提起，使得误将胆总管当成胆囊管。本组有2例是术中误将胆总管当成胆囊管予以切断。⑤胆囊三角粘连较重，分离困难。在遇到此种情况时未能分辨出胆囊管及胆总管、肝总管。⑥Mirizzi综合征。⑦胆囊管较短，使得钛夹可夹闭的空间较小，夹闭后导致胆总管与肝总管成角。本组有1例就属于此原因。⑧器械原因。本组有1例为电钩绝缘皮脱落致使漏电烧伤胆管。

3.2 胆管损伤的预防

为避免胆管损伤我们认为应该做到以下几点：①术者在开展此项手术前应经过系统的腔镜手术训练。现在有很多这方面的应用软件为初学者提供了很好的学习条件。②术者要有非常扎实的开腹胆囊手术基础。③严格掌握LC的手术适应证。④术中切忌盲目牵拉、夹闭、切断胆管。如遇到胆囊三角解剖不清楚应仔细分离，小心辨认胆管。如术中出血切忌满目止血。在胆囊三角区尽量不要用电刀，以免电灼伤胆管。如发现结石嵌顿胆囊颈部可在胆囊颈部切开取石后再行胆囊切除。必要时可行逆行胆囊切除术。⑤胆囊急性期萎缩性胆囊炎时如解剖不清楚，应尽早中转开腹。⑥超过72h的急性胆囊炎尽量不要选择LC。⑦有条件的患者术前可常规行MRCP等检查，以明确胆囊管、胆总管及肝总管的关系。

3.3 胆管损伤的治疗

胆管损伤如术中能及时发现正确处理术后很少出现胆管狭窄。但是只有约30%的胆管损伤在术中被发现[3]。笔者认为对于胆管横断最有效的治疗方式为胆肠吻合术。本组4例行胆肠吻合术均取得了较好的疗效，无胆道狭窄发生。对于缺损较小的横断且发现比较早时可行端端吻合T管引流术，本组1例采用此方法术后未见胆道狭窄。对于胆道损伤应早诊断，早处理，以免发生严重的肝脏损伤或感染。

[1]黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):65-66.

[2]舒华,周总光,解蓉等.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):98-99.

[3]王琦,张训臣.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的防治要点[J].肝胆外科杂志,2004,12(4):290.