原发性肝癌合并脾功能亢进的双介入栓塞治疗

马海庆 魏 涛 池永娥

河南省安阳市第五人民医院影像介入科（455000）

目前微创治疗肝癌正在发挥越来越重要的作用，介入治疗肝癌包括血管介入（主要是肝动脉化疗栓塞术）和非血管介入（影像引导下经皮穿刺化学消融、物理消融、化疗放疗粒子植入等）。其中肝动脉化疗栓塞术疗效确切，被认为是治疗肝癌的基本方法。原发性肝癌大多数是在肝硬化基础上发生的，肝硬化常常合并睥功能亢进，引起一系列临床改变如白细胞和血小板减少、免疫机能降低等，而这些改变严重制约着肝癌的进一步治疗，并且直接关系到患者的生活质量和生存期限。本文总结、分析、讨论了58例同时行TACE和PSE治疗中晚期原发性肝癌合并脾功能亢进的病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2006年至2010年8月共收集58例资料齐全TACE+PSE病例。全部经临床诊断为原发性肝癌，在安阳市第五人民医院接受介入治疗。男45例，女13例；年龄35～76岁，平均57岁。肿瘤为巨块型26例，结节型4例；肿瘤直径为4～12cm，平均6.8cm。肝癌分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例。患者中有乙型肝炎肝硬化病史41例，丙型肝炎肝硬化病史17例。肝功能Child分级：A级30例；B级21例；C级7例。均有门脉高压，脾大，脾功能亢进，外周血白细胞总数（1.8～3.9）×109/L，平均2.8×109/L，血小板（38～75）×109/L，平均62×109/L，其中合并食管静脉曲张38例，消化道出血6例，腹水11例。

1.2 方法

方法采用改良Seldinger插管方法，常规经右侧股动脉穿置入4～5F肝管、脾管或Cobra管，首先插管到脾动脉，造影了解其粗细、血流速度以及走行、分支情况。插管到脾门区域后，在透视监视下，以低压流控法分次注入明胶海绵颗粒50～150粒，每次之间造影，根据脾动脉血流速度及1mm脾内动脉分支栓塞数量，将栓塞范围控制在55%～65%。13例行2次栓塞，第1次栓塞30%～40%，第2次达55%～65%。然后行肝动脉造影和肠系膜上动脉、胃左动脉等造影确定有无血管变异，将导管插入肝右或肝左动脉的肿瘤供血动脉，根据肿瘤的大小和血供情况，灌注化疗药物适量注入碘油化疗药物乳剂10～20mL，含丝裂霉素6～10mg，尽量使碘油乳剂充满肿瘤，必要时用1～2mm大小的明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。术后常规给予广谱抗生素3～5d以预防感染治疗。24h、1周、2周、4周复查外周血常规、肝功能、4周后进行CT检查，观察各项主要指标变化情况。1月后行第2次治疗，第2次治疗2个月后行第3次治疗。

2 结 果

2.1 术后反应

发热：均于手术次日开始发热，持续7～15d，平均9d，最高体温39.5℃。疼痛：主要是左上腹疼痛。持续3～16d，但剧烈疼痛仅2～6d，重者需给予止痛剂。恶心和呕吐：持续1～5d。发生腹腔积液16例，腹水感染1例。经治疗后均于2～4周后消失。无脾脓肿、脾破裂等严重并发症发生。

2.2 外周血细胞改变

白细胞：58例脾功能亢进、白细胞低下的患者中，25例于术后1周白细胞总数升至正常，部分患者达到（6.0～9.0）×109/L的最高值，但于2～3周后均有所下降，至（4.0～7.0）×109/L水平，并保持稳定的趋势。13例栓塞面积在50%以下的患者中10例白细胞未升致正常，行第2次PSE后达到正常范围。血小板：于术后1～2周，47例血小板上升至（100～260）×109/L之间，13例栓塞面积在50%以下的患者中11例升至（80～100）×109/L，2例无明显变化，行第2次PSE后达到正常范围。回升后的血小板总数保持基本稳定，随访中均无明显波动。

2.3 术后脾脏的改变

术后2个月内CT扫描显示脾脏几乎无缩小，其中可见梗死液化的低密度灶。于2个月后CT复查可见梗死液化部分开始吸收，脾脏开始缩小，术后6个月液化部分吸收完全，脾脏大小趋于稳定。

2.4 术后患者生存状况

由于TACE+PSE可以控制肝脏肿瘤的生长并且使脾脏缩小，脾功能亢进缓解及门脉压力降低，患者食欲增加，体力增强，体质量增加，生存质量明显改善。术前有6例患者曾发生消化道出血，术后5例未再发生出血。55例生存时间超过6个月，39例超过1年，22例超过2年，5例超过3年。

3 讨 论

3.1 资料显示[1,2]，肝硬化约有25%可转化为原发性肝癌，而原发性肝癌85%～95%是在乙型肝炎、丙型肝炎和肝硬化基础上发生的，而且肝硬化患者中，50%～90%合并脾功能亢进，引起一系列临床改变（如白细胞和血小板减少、免疫机能减弱等），严重制约着肝癌的进一步治疗。因此对于原发性肝癌合并脾功能亢进的患者来说，必须首先控制肝脏内肿瘤的生长，同时及时纠正脾功能亢进。关于脾功能亢进的治疗，传统的方法是脾切除，但是脾脏是人体的免疫器官之一，切除脾脏后机体免疫功能降低，可能产生凶险性感染，患者病死率大大增加[3]，而应用药物治疗常常维持时间短，需长期用药，费用高，以致延误治疗时机。随着介入治疗技术的不断发展和完善，在临床的应用越来越广泛。PSE治疗脾功能亢进具有确切的疗效，既可以使脾脏缩小、脾功能亢进缓解、白细胞、血小板数量升高，从而使患者的免疫功能增强并且对化疗的耐受性增加，也可以减低门静脉压力，减轻胃肠道淤血，减少消化道出血的概率，目前已成为治疗该病的首选的治疗方法，同时使原发性肝癌得以继续治疗[4,5]。

3.2 脾栓塞的方法学和范围的控制

PSE作为治疗肝硬化合并脾功能亢进和门脉高压症的首选方法。主要作用为脾脏缩小、脾功能亢进缓解，白细胞、血小板升高，肝功能改善、门静脉压力降低。其疗效与脾栓塞范围有关，一般认为脾栓塞范围在50%以上则疗效肯定，＜50%容易复发，过大则并发症严重，脾脓肿发生率增高。因此脾栓塞范围以55%～65%为宜，最好不超过70%[6]。同时，对于年龄较大、体质较弱、肝功能较差、巨脾以及合并肝癌患者，如脾栓塞范围大则反应重，可分2～3次栓塞，本组13例行2次栓塞。在栓塞前、栓塞期间、栓塞后均采用了同压、同速注射行脾动脉造影，通过观察造影剂的流速及1mm脾内动脉分支栓塞数量，较准确地将栓塞范围控制在60%左右。

3.3 通过跟踪随访，所有患者经过TACE+PSE双介入治疗后，症状明显恢复好转，各项指标逐渐恢复。目前对于中晚期原发性肝癌合并脾功能亢进患者，采用TACE+PSE治疗是一种创伤小，疗效好，安全性高的治疗方法，有助于改善患者肝功能、缓解脾功能亢进，促使白细胞、血小板升高，能进一步改善患者的生活质量和延长生存期，应作为临床治疗此类疾病的首选方法。

[1]郭启勇.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社,2001：1.

[2]陈紫榕,杨才生,蔡罗.病毒性肝病[M].北京：人民卫生出版社,2002：59.

[3]施海彬.介入放射治疗策略[J].北京：科学出版社,2008：211-214.

[4]王建平,侯鲁强,刘军伟等.部分肝脾动脉栓塞治疗原发性肝癌合并脾功能亢进[J].实用医药杂志,2008,25(4)：439.

[5]姜洪池,乔海泉.脾脏外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,2007：81-91.

[6]梅雀林,李彦豪,陈勇等.部分性脾栓塞术的质量控制[J].中华放射学杂志,1998,32(11)：776-779.