十二指肠破裂的手术治疗

刘明华

东莞市大岭山医院（523820）

十二指肠破裂多因腹部损伤所致，是一种严重的罕见的急腹症，常合并其它脏器损伤，发生率为3%～5%[1]。十二指肠介于胃幽门与空肠之间，缺乏系膜，血液供应和血循环相对较差，且肠腔内消化液侵蚀力强，压力高，损伤后往往缺乏特征性的腹膜炎症状和体征，术前诊断比较困难，术中易漏诊，且损伤后愈合能力较差，处理困难，术后并发症发生率及病死率均远高于其他腹部损伤。目前其治疗方法以手术治疗为主，而术式选择极其重要，2000年1月至2008年6月收治的15例十二指肠破裂患者采取不同的术式进行救治，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者15例，均为东莞市大岭山医院收治的外伤性十二指肠破裂患者，其中男10例，女5例；年龄41～75岁，平均57岁。自受伤至入院时间2～8h。损伤后至手术时间3h～4d。受伤原因：车祸伤5例，重物冲撞挤压伤4例，坠落伤3例，刀刺伤3例。损伤部位：十二指肠球部损伤3例，降部损伤7例，横部损伤4例，升部损伤1例。破裂口直径0.5～3.0cm者6例，＞3.0 cm而≤2/3周径者4例，＞2/3周径者3例，十二指肠球部完全断裂者2例。合并伤：四肢骨折4例，肝损伤2例，胰腺损伤3例，胸部损伤2例，肾损伤l例，脾损伤1例，肠系膜严重损伤1例，颅脑损伤1例，胰腺合并伤4例。术前明确诊断6例，余9例均经术中探查确诊。

1.2 临床表现

该组患者均进行腹穿检查，其中阳性者4例为阳性，占26.7%；行B超检查，5例腹膜后有液性暗区，9例未出现；行腹部X线片，11例无腹膜后积气，4例发现有腹膜后积气，其中1例示膈下游离气体，3例示右肾周围积气，腰大肌轮廓模糊。行CT检查的5例患者中，3例发现右肾周积气。胃镜检查5例，3例发现十二指肠破裂口，2例为发现。13例有持续上腹钝痛，查体时均有压痛，3例患者腹胀、呕吐，3例有右腰背部压痛、叩击痛，2例合并胸部损伤病人出现呼吸困难，1例颅脑损伤患者以昏迷为主，1例出现失血性休克。

1.3 手术方法

在进行充分的术前准备后，常规处理合并伤外，6例于术前确诊进行手术治疗。9例患者入院时暂无急诊剖腹探查指征，给予保守治疗，治疗期间2例麻痹性肠梗阻并持续发热，3例感染性休克，4例出现腹膜炎体征，之后均行手术治疗。该组15例患者中，4例合并有严重胰头挫伤者，分别在第一次剖腹探查时行胰十二指肠切除术或第二次剖腹探查时行胰十二指肠切除术，之后进行腹腔引流术。3例十二指肠破裂缺损较大（＞2/3周径），行十二指肠破裂处置管造瘘加腹腔和腹膜后引流。4例行清创修补破裂口，术中于十二指肠修补处留置将胃管（或十二指肠管），进行远端减压，放置2～4根双套管于腹腔与腹膜后进行负压吸引。2例腹腔多根双套管引流手术，再术后4周二次行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。2例行改良十二指肠憩室化手术。术后予持续有效胃肠减压，抗生素和静脉高营养治疗[2]。

2 结 果

该组患者中12h内经手术有10例全部治愈，占66.7%，总治愈14例，总治愈率为93.3%。术后出现并发症7例，其中切口感染1例，胰瘘、腹腔感染1例，十二指肠瘘2例，消化道出血1例，胃肠动力障碍1例，腹膜后感染l例。3例有多个并发症，除1例行再次手术清创引流外，其余患者均经保守治疗痊愈。死亡1例，死亡率为6.7%，该例为伤后近72h行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术的患者，因术后出现吻合口瘘，死于多器官功能衰竭。

3 讨 论

十二指肠破裂的术前早期诊断较腹部其他器官损伤更为困难。腹部CT检查发现的右肾周积气对诊断十二指肠破裂具有较高的价值[3]。本文中行CT检查的5例患者中，3例发现右肾周积气，占60.0%。外伤性十二指肠破裂的术式选择决定于患者的全身情况，十二指肠损伤的部位、受伤时间、裂口大小以及腹腔污染程度。一般说来，对于十二指肠破裂口直径在3.0 cm以内，病程在12h内，肠壁水肿轻，血运好，腹腔感染较轻者，可行破裂口清创修补术，该组中有4例效果较好，裂口＞2cm者采取横行缝合修补。十二指肠三、四段严重破裂超过2/3周径的患者，行“十二指肠节段切除吻合术”。胰头严重损伤的患者可行胰十二指肠切除术，对病程在12 h以上且破裂口周围有炎性反应者，可行十二指肠造瘘术，其中安置空肠营养造瘘管十分重要。对于严重的十二指肠损伤，应以简单、实用、可靠的手术方法为首选。

综上所述，正确的术式选择是救治外伤性十二指肠患者的关键，有效的十二指肠内外引流有利于十二指肠破裂处愈合和并发症的降低。

[1]谭天林.改良憩室化再简化术治疗十二指肠损伤16例临床分析[J].华西医学,2006,21(1)：65.

[2]张锡友,陈轩.十二指肠损伤的诊断及外科处理体会[J].中华普通外科杂志,2007,22(9)：703.

[3]庄志兵.外伤性十二指肠破裂手术治疗探讨[J].医学理论与实践,2008,21(7)：799-800.