急性胎心率严重减速的监护和紧急处理

王丽霞 姜凤岚

大庆市林甸县中医院（166300）

急性胎心率减速是指产程中突然出现胎心率下降至100bpm以下持续不恢复正常或反复出现，本文分析21例急性胎心率严重减速的发生原因，紧急处理方法和围产儿预后以利今后工作。

1 发生率及围产儿病死率

我院自2008～2010年3月发生胎心率严重减速共21例，占同期分娩数的19.59%。

2 临床表现

2.1 发病与产程

21例急性胎心率减速均发生在临产后，发生在第一个产程中5例，第二个产程中16例。

2.2 急性胎心率减速发生后距宫内复苏时间

21例中经紧急处理5min内复苏10例，5～10min内复苏5例，10～30min内复苏3例，30min以上不能复苏者3例。

2.3 羊水改变

21例中羊水粪染“+”者0例，“++”者10例，“+++”者11例。

2.4 分娩方式

自然分娩4例，阴道助产12例，剖宫产5例。

2.5 新生儿结局

Apgar评分（1min）：10min14例，3～7min4例，3分2例，0分1例。

21例中吸入性肺炎2例，呼吸困难综合征2例。

3 高危孕妇伴胎心率减速的处理原则及监护程序

3.1 处理原则

3.1.1 病因处理

3.1.1.1 遗传疾病：早期发现，及时处理，预防为主。如高龄初产妇；曾分娩过先天愚型、无脑儿、脊柱裂等疾病者或有家族史者；孕妇有先天性代谢障碍或染色体异常的家族史者，一般在妊娠16～20周作羊水穿刺，如发现异常则终止妊娠。

3.1.1.2 积极预防和治疗妊娠并发症：如妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早期剥离等。

3.1.1.3 积极治疗妊娠合并症：如妊娠合并严重肾脏病，易产生肾功能衰竭，妊娠早期如有肾功能衰竭的症状或体征应终止妊娠；妊娠晚期，需及时终止妊娠，以免胎死宫内。妊娠合并心脏病，预防心力衰竭和感染，加强产前检查。还有妊娠合并糖尿病，甲亢等疾病必须取得内科专家咨询的意见，不宜妊娠者应在早期终止妊娠，如继续妊娠需共同监护。

3.1.2 产科处理 高危孕妇比一般孕妇更需注意营养和休息；鼓励左侧卧位，计胎动，间歇吸氧；预防早产；选择适当的时间终止妊娠。产时做好新生儿的抢救准备，高危儿应加强产后的监护。

3.2 监护程序

3.2.1 病史

年龄、生育史、疾病史、早孕时是否用过药，有何副作用；是否接触过放射线检查；是否患过病毒性感染的疾病、佝偻病、结核病等影响此次怀孕的病。

3.2.2 身心状况

了解一般情况如身高、步态、体质量、血压、骨盆测量的大小；胎位有无异常，胎儿大小的估计；对上述高危因素动态观察，筛出高危孕妇重点监护；计胎动，正常胎动每小时3～5次，如果12h的胎动＜10次提示胎儿缺氧；胎儿严重缺氧，胎动减弱或消失，一般胎动消失12～24h后胎心音消失。

3.2.3 辅助检查

3.2.3.1 首先是定期产前检查

听胎心，如果每分钟160次/分为心动过速，＞180次/分阶则胎儿病情危重。心率＜120次/37为心动过缓，低于100次/分胎儿缺氧严重，急需抢救；及时纠正胎方位，如果孕28～30周，胎位仍不正需纠正。

3.2.3.2 B超声检查

孕22周后，每周双顶径增加0.22cm，双顶径达8.5以示胎儿成熟，91%的胎儿体质量可，＞2500克。孕晚期可在B超下使用Manning，BPS评分法，1980年首次提出的应用多项胎儿生物物理图像去评估胎儿危象；即探测胎儿的呼吸运动（FBM）、胎动（PM）、肌张力（TT）及羊水量（AFV）等五项，每项评两分，B超下共8分，另加胎儿电子监护所测的NST，有反应评2分，共10分，如总评分≥7分时说明胎儿在宫内情况良好。

由于5项评分有一定的假阴性及假阳性误差，故有的作者1994年建立了七项监测指标，增加了OCT试验及尿雌三醇（E3）的测定，结果发现NST、B超声4项BPS评分及OCT、E3其中有三项均为异常值，出生时为低Apgar评分1min＜7分＝的符合率达100%；其中两项异常时符合率为90.0%；故作者认为三项异常，应及早终止妊娠；二项异常时可采取引产分娩并严密监测，随时纠正或处理；作者还发现单项AFV预测的符合率可达74.2%，一旦发现羊水逐日减少，说明胎儿有危险存在。

3.2.3.3 实验室检查

血、尿常规检查；肝、肾功能；血糖及糖耐量；出凝血时间、血小板计数等。胎盘功能的检查如E3、E/C等；胎儿成熟度的检查如L/S等。

3.2.3.4 电子胎心监护

3.2.3.4.1 胎心率监测

用胎儿监护仪记录的胎心率（FHR）有两种情况：①基线胎心率（BFHR）：指在无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。FHR若持续＞160次/分或＜120次/分持续10min为心动过速或心动过缓，正常情况下胎心率的周期波动称胎心率变异。波动的范围正常为10～25bpm，基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失；基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现；FHR基线变平或变异消失或静止型，提示胎儿的储备能力的丧失。

②周期性胎心率（PFHR）：是指与子宫收缩有关FHR变化。正常情况下子宫收缩后FHR增加，增加幅度为15～20bpm，其原因可能是胎儿躯干局部和脐静脉暂时受压。散发的、短暂的加速是无害的。但若持续受压，则可能发生减速，减速又分3种情况：早期减速（earlydeceleration，ED），它的表现与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩胎头受压，脑血流一时性减少的表现，一般对胎儿无伤害性。变异减速（variabledeceration，VD）宫缩开始后，胎心率不一定减慢。宫缩与减速关系不恒定。一旦出现减速，下降幅度较大（＞70bpm）持续时间长短不一，恢复快。这种现象一般认为因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速（late deceleration，LD）：此现象指宫缩开始后一段时间，出现胎心率减慢。下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢，晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应对胎儿的安危高度注意。

3.2.3.4.2 预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验（NST）：该试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，观察胎动时胎心率变化，了解胎儿的储备能力。具体操作是孕妇取半卧位，腹部胎心音区放置电子监护器探头，在描记胎心音时，凭孕妇的自觉有胎动时，孕妇产即手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，连续20min。在正常情况下，监测20min有3次胎动，且伴胎心率增加10次/min称有反应。无反应是胎动数与胎心音加速数少于以上数或无胎心率加速，应寻找原因。此方法的优点为安全、简单。NST的评分法。②催产素激惹实验（oxvtoCln chMlenge test，OCT）又称宫缩应激试验（contraction stresstest，cst）。本试验一般在妊娠28～30周后即可进行，其原理为用催产素诱导宫缩或自然宫缩并用胎儿监护仪两个探头分别置于胎心音区和宫底最高度；观察宫缩前后胎心音的变异；若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，此时为阳性。提示胎盘功能减退，加测E3进一步了解胎盘功能情况。若BFHR有变异或胎动增加后FHR加快，无晚期减速，此时为阴性，示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡，可在一周内重复本试验。

4 紧急处理

4.1 立即抬高臀部，以缓解脐带受胎头与骨盆间挤压或低置胎盘受压。

4.2 立即改变体位，让患者向减轻胎儿对胎盘压迫的一方侧卧。

4.3 吸氧及静脉滴注10%葡萄糖和维生素C。

4.4 缓解过强的宫缩：停滴催产素，必要是给予宫缩抑制剂。

4.5 尽可能还纳脱垂的脐带并果断决定分娩方式。

4.6 密切监护胎心及羊水变化，同时作好术前准备，10min内好转，立即结束分娩。

5 讨 论

急性胎心率严重减速是胎儿宫内缺氧的危险信号，其根本原因是脐带或胎盘母体面血管受压，由于急性胎心率严重减速可能致胎儿猝死，及时发现并进行紧急果断的处理是降低围产儿死亡的关键。

本文21例证明使产妇立即抬高臀部是缓解脐带受压或混合性脐带受压所致急性胎心率严重减速的最好方法，此法简单易行，胎心率迅速转为正常，胎儿缺氧状况得以迅速改善实现宫内复苏。应用监护程序使其更科学有序。

发生急性胎心率严重减速后10min内实现了胎儿宫内复苏者，无论剖宫或阴道助产围产儿预后良好。第二产程后期发生急性胎心率严重减速10min内未复苏者，施行阴道助产迅速娩出胎儿，新生儿存活率是高的，但有可能发生并发症。