ICU患者弥漫性血管内凝血救治体会

王文海

黑龙江省鸡西矿业集团总医院（158100）

重症监护治疗病房（ICU）患者往往病情危重，并发弥漫性血管内凝血（DIC）者则预后更为严峻。2007年2月至2010年2月鸡西矿业集团总院收治的患者中23例发生DIC，现探讨其发生原因及其凝血指标对疾病预后判断的意义，寻求更有效的治疗方法。

l 临床资料

1.1 一般资料

2007年2月至2010年2月因各种原因入住ICU发生DIC的患者23例，男15例，女8例；年龄17～78岁，平均47.5岁。既往均无血液系统疾病。原发病：多发伤合并休克7例，开胸术后3例，心脏搭桥术后3例，胃癌术后2例，颅脑手术2例，重症胰腺炎2例，挤压综合征l例，产后大出血l例，羊水栓塞1例，脓毒症l例。

1.2 临床表现

出血：皮肤紫癜11例，伤口、引流及注射部位出血9例，消化道出血6例，血尿1例。休克9例，表情淡漠或昏迷、脉细数、血压低、尿少。多器官功能障碍：肾功能不全8例，表现为少尿、无尿；呼吸功能不全6例，表现为胸闷、气急、呼吸浅快、进行性低氧血症；肝功能不全4例，表现为转氨酶升高、蛋白低、胆红素高；其中合并2个器官功能障碍6例，3个器官功能障碍4例。

1.3 DIC诊断标准[1]

1.3.1 常用诊断条件

①血小板计数＜l00×109/L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原＜1.5g/L；③3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L，或血浆D-D高于正常4倍以上；④凝血酶原时间（PT）延长或缩短3s以上；⑤ATⅢ活性＜60%；⑥血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）＜200mg/L。同时具备以上3项指标可结合临床诊断DIC。

1.3.2 特殊诊断条件

除上述条件外应有下列一项以上异常：①血浆凝血酶原碎片l+2（FL+2）或凝血酶抗凝血酶复合物增高；②血浆可溶性纤维蛋白单体增高；③血浆纤溶酶复合物升高；④血浆组织因子水平增高。

1.4 治疗对策

1.4.1 解除诱发因素

如手术中充分止血、产科预防羊水栓塞和大出血、抗感染、及早纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡等。一旦发现出血倾向，立即追踪化验PT、APTT、D-D、PLT、HGB等变化，争取早期诊断DIC，及早给予补充血小板、血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、低分子肝素等干预治疗。监测部分凝血活酶时间（APTT），使其延长不超过正常1.5倍。出血症状改善、脏器功能改善、凝血纤溶指标恢复正常停用血浆、肝素等。一般疗程5～8d。

1.4.2 脏器功能保护

维持呼吸道通畅，必要时机械通气，积极抢救呼吸衰竭、ARDS，保障组织氧供；抗休克治疗，按照《2006复苏指南》在6h内完成目标性治疗，保障组织灌注；维护肾功能，有明显氮质血症、电解质紊乱、酸碱平衡失调时，可行床边血液滤过治疗；脑功能保护、保肝、利胆、应激性溃疡的预防和处理等。

1.4.3 其他

血糖监控、清除自由基、清除炎性介质、营养支持等。

2 结 果

本组患者共死亡6例，治愈17例，治愈率73.91%。大手术、创伤后共1 7例，死亡3例，治愈14例，治愈率82.35%，脓毒症l例死亡、重症胰腺炎2例中死亡l例，挤压综合征l例死亡。

3 讨 论

3.1 DIC是由多种疾病引起的出血、凝血障碍综合征。本组病例中45.0%发生在大手术后，说明大手术的创面出血、血管床破坏是发生DIC的主要病因，应引起临床医师的足够重视。为避免DIC的发生，应完善术前准备、手术中动作一定要轻柔、尽量缩短手术时间、尽可能减少对组织和血管的损伤，并应重视大手术期间的凝血功能监测。

3.2 DIC和多器官功能障碍的关系密切，本组患者有11例多器官功能障碍，占47.83%，其中6例死亡，病死率54.55%。说明DIC易诱发和加重多器官功能障碍。

3.3 DIC属于危急重症，治疗必须及时、果断、迅速，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，通过积极治疗多能痊愈。本组大手术、创伤17例病例，因原发病较快控制，仅死亡3例，治愈率82.35%，高于总的治愈率。

3.4 纤维蛋白和凝血因子、血小板能有效补充患者丢失和消耗，新鲜冰冻血浆能有效补充凝血因子和血浆胶体渗透压，适用于DIC中早期。低分子肝素保留了抗Ⅹa因子的活性而抗凝血酶的作用减弱，具有抗凝作用强、出血危险小、费用低的优点，适用于DIC早期。国内外均有学者报道[2,3]，低分子肝素治疗DIC有较好疗效。鸡西矿业集团总医院23例DIC大部分为手术后患者，手术创面在经手术方法止血后，用低分子肝素治疗同时补充凝血因子，治愈14例，治愈好转率60.88%，未见明显的出血倾向或其他不良反应。

[1] 郭在晨.全身炎症反应综合征与弥漫性血管内凝血[J].辽宁医学杂志,2002,16(3):120.

[2] Ogama Y,Sakuragawa N,Maki M,et al.Clinical effect of low molecular weight heparin (Fragmin) on DIC[J]. Thromb Res,1990,59(1):37-49.

[3] 张俊健,陈泊,张察华,等.速避凝治疗DIC的临床观察[J].止血与血栓学杂志,1997,20(3):27.