成人咳嗽变异性哮喘44例误诊分析

刘 莉

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以顽固性干嗽但无哮喘为临床表现的一种特殊类型的哮喘。此病在儿童发病率高、但随着临床医师对该病认识的提高，逐渐发现此病在成人的发病有增高的趋势，且误诊率高，齐齐哈尔市龙沙区医院自2006年至2009年共收治125例、误诊44例（35.20%），现对此进行分析以提高对成人CVA的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例（125例）均按咳嗽变异性哮喘的诊断标准诊断。44例误诊病例中，男18例、女26例、年龄20～65岁，平均45岁。发病季节：春季28例、夏季8例、秋季38例、冬季51例。诱发因素：上呼吸道感染、运动、油烟、粉尘、油漆、煤气等。

1.2 临床表现

125例病例均表现为顽固性刺激性干咳、伴有胸闷，其中25例咳少量白色痰，症状多在夜间、清早发作：有时在运动、吸入冷、热空气或说话后发生，发热15例均为伴呼吸道感染，其余病例均无发热。所有病例都用过头孢类、大环内酯类、奎诺酮类等抗菌药治疗但无效，病程多在8个月～3年，查体：肺部听诊无哮鸣音和湿 音，其 余检查为阴性；有慢性过敏性鼻烟史48例、荨麻疹8例，慢性湿疹12例，有哮喘家族史9例。

1.3 辅助检查血清肺炎支原体抗体（MP-IgM，MP-IgG）检测阳性30例、结核菌素（PPD）试验阳性9例；X线胸片有18例表现为肺纹理增多、增粗、紊乱；肺部间质性肺炎25例。

肺功能检查：FEV1/PEF＜80% 18例，FEV1/PEF＞80% 38例；激发试验阳性48例；舒张试验阳性58例。变应原试验阳性率达58%。

1.4 误诊情况

误诊为慢性支气管炎25例、误诊为支原体肺炎5例，支气管内膜结核3例，肺结核3例、间质性肺炎5例、肺炎3例。误诊时间5个月～2年。确诊前均用各种不同的抗生素（头孢类、大环内酯类、奎诺酮类）、甚至是多种抗生素联用，以及各种止咳的中西药均无明显疗效。

1.5 治疗与预后确诊为CVA后给激素、平喘剂（茶碱类、β-受体激动剂）、抗过敏药（酮替分）治疗1周左右症状明显缓解，所有病例采用了激素和β-受体激动剂的气雾剂长期治疗后病情得到控制；依从性差的9例随访转化为典型的支气管哮喘。

2 讨 论

咳嗽变异性哮喘（CVA）是以持续性或反复性干咳、夜间咳嗽突出，无明显喘息、气促和肺部哮鸣音的一种特殊类型的哮喘，是慢性持续性干咳的原因之一。咳嗽表现为阵发性、刺 激性干咳，夜间和清晨发作明显。CVA的诊断标准[1]：①持续咳嗽或反复发作＞1个月、夜间和清晨发作明显、常为刺激性干咳、痰少，临床上无感染征象或经长期抗生素治疗无效。②气道呈高反应性特征、支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率＞20%。③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效（基本诊断条件）。有过敏史或家族过敏史、变应原试验阳性可作为辅助诊断。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。由于本病发作的临床特点和肺部听诊缺乏哮鸣音，儿童多发，成人极易误诊为慢性支气管炎等疾病。本组病例主要误诊为慢性支气管炎25例（20%）、支原体肺炎5例（4%）、间质性肺炎5例（4%）、肺炎3例（2.4%）、支气管内膜结核3例（2.4%）、肺结核3例（2.4%）。误诊原因：①本病多发生于儿童，主要表现为阵发性、刺激性干咳，夜间和清晨发作明显，发作时肺部无哮鸣音，与慢性支气管炎的表现极为相似，抗生素治疗无效；②部分病例血清肺炎支原体抗体（MP-IgM，MP-IgG）检测阳性、结核菌素（PPD）试验阳性、X线胸片肺纹理增多、增粗、紊乱；肺部间质性肺炎；③对本病的认识不足。应该说最主要的误诊原因是对本病认识不足，抗生素治疗无效，因此过度的依赖上述辅助检查的结果。事实上本组病例激素、抗过敏药和支气管舒张剂疗效好；肺功能FEV1/PEF＜80%，激发试验和舒张试验阳性、变应原试验阳性等检查结果是慢性支气管炎所不具备的。本组部分病例出现血清肺炎支原体抗体阳性，用大环内酯类抗生素后症状减轻的原因是CVA可以并发支原体感染；少数病例误诊为肺结核和支气管内膜结核原因是抗菌治疗无效、PPD试验阳性而未对它进一步分析引起。由于CVA的病理生理基础为气道高反应性（airway hyper responsiveness，BHR）、气道炎性反应的周期性变化导致了夜间BHR，CVA以咳嗽为主要甚至是惟一症状。本组病例虽然表现为顽固性刺激性干咳、肺部无哮鸣音，但应用各种抗生素无效、而激素、抗过敏药和支气管舒张剂疗效好；肺功能FEV1/PEF＜80%，激发试验和舒张试验阳性、变应原试验阳性，这些表现符合哮喘特点及其本质——气道的高反应性。由于CVA为特殊类型的哮喘、且有相当一部分可发展为典型哮喘，因此治疗上应按哮喘治疗原则即坚持长期、持续、规范、个体化的激素、支气管舒张剂治疗。否则易演变为典型哮喘，造成严重的后果，本组资料中有9例依从性差的病例演变为典型的支气管哮喘。另外，近几年成人本病发病率增高的原因可能与环境污染加重有关。由于本病患者常有过敏体质、滥用抗生素不但无效而且可能会引起患者过敏加重本病，这在治疗上应该引起重视[2-4]。

因此临床上对反复顽固性咳嗽的成年患者，不要仅满足于慢性支气管炎的诊断，而应该做支气管哮喘的相关检查以确定或排外是否有咳嗽变异性哮喘的存在，减少咳嗽变异性哮喘的误诊和误治情况。近几年随着齐齐哈尔市龙沙区医院医务人员对咳嗽变异性哮喘（CVA）的认识的提高，本病的误诊率较以前明显下降，这也是呼吸系统疾病治疗中的一大进步，必将对CVA的预后产生积极的影响。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:64-73.

[2]王志虹,林江涛.咳嗽的原因和分类急诊治疗[R].好医生继续医学教育中心,2006:8-9.

[3]刘春涛,昊有茹.支气管哮喘的特殊类型[J].四川医学,2001,22(5):486-488.

[4]黎少林.咳嗽变异性哮喘的诊治进展[J].临床肺科杂志,2001,6(3):43-44.