67例早期乳腺癌保乳术疗效研究

王晓艳 王洪艳

随着乳腺癌早期诊断水平的提高、对其生物学特性认识的深入和人们对生活质量的要求提高，乳腺癌治疗模式正在发生转变，保乳治疗已经成为乳腺癌手术的重要方式。现对2006年1月至2009年6月间乳腺癌保乳治疗的67例进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组67例均为齐齐哈尔市和平医院女性住院患者，具有完整的临床和随访等资料，术前作彩超和x线钼靶检查，术后病理证实。年龄24～62岁，平均41岁，肿瘤均位于乳晕外2cm以上，单发、肿瘤直径＜3cm，乳房皮肤无桔皮样变和乳头浸润性凹陷，腋窝淋巴结未扪及肿大，患者希望保留乳房外形者。

1.2 方法

术前设计与乳晕平行的弧形切口，切除病灶及标记标本上、下、左、右切缘送快速冰冻病理，银夹标记残腔各方向以便术后瘤床放疗局部补充照射时确定范围和深度，常规清扫Ⅰ、Ⅱ水平，并乳房重塑形，手术后患侧乳房接受放化疗。以四项易量化的标准评估保留乳房的外观效果，分别为乳头外观，双乳头水平差距，双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距，瘢痕对乳房外形影响。将评价标准量化，每项满分为6分，四项积分≥21分为优；13～20分为良，＜13分为差。术后采用超声多普勒、钼靶摄影及骨扫描复诊，7例外地患者电话随访。

2 结 果

2.1 随访

本组病例经3～55个月随访，中位随访期26个月。术后满6年的11例中健康生存者10例，死亡1例。术后满3年的28例中，健康生存27例（1例术后7个月局部复发，行改良根治术）。未到3年的28例，生存率100%。67例总生存率98%，3年局部复发率2.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。

2.2 以四项易量化的标准评估保留乳房的外观效果，本组优49例，良10例，差8例。保留乳房的外形优良率为88%。

3 讨 论

3.1 保乳术优点

保乳手术的广泛开展是基于不降低疗效的前提下达到美容的效果，提高患者的生活质量，改善术后患者的心理障碍。保乳手术同时具有手术创伤小、手术时间短、患者痛苦轻、恢复快等优点。这体现了对乳腺癌生长发展规律的最新认识，既有良好的治疗效果，又有满意的术后乳房外形与功能，保乳手术已成为当今早期乳腺癌的标准术式[1]。

3.2 保乳术应达到根治的目的

本组3年局部复发率2.5%，笔者认为切缘阴性或阳性、术后全乳照射与否、年龄、病理类型、病例的选择、新辅助化疗后保乳术切除范围、前哨淋巴结活检等综合因素与保乳术后局部复发有关。本组均为TNM分期I、Ⅱ期患者，保乳手术应严格选择适应证，肿瘤直径≤3cm，瘤体与乳头的距离一般定为＞2cm，瘤体大小与乳房比例适宜，患者强烈要求保乳并具备接受全程治疗及终生随诊的条件，临床腋窝淋巴结阴性。凡多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化、患侧乳腺曾接受放射治疗、妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者、对于乳腺癌伴免疫性疾病应禁忌保乳术，胶原血管性疾病者也不宜行保乳术。肿瘤位乳头、乳晕部位的中央型乳腺癌，约占全部乳腺癌的12%，预后较差，手术时应将乳头、乳晕一并切除，一般不宜行保乳手术。前哨淋巴结是乳腺淋巴循环至腋窝首先到达的第一站淋巴结，Kiag等探究证实如果前哨淋巴结活检为阴性，就可不行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检技术的开展，既能准确地预测腋窝淋巴结转移情况，又能使前哨淋巴结活检阴性的患者免除了腋淋巴清扫的痛苦，使乳腺癌保乳手术更加合理。保乳术是以手术为主体、放化疗以及内分泌治疗为基础的综合治疗方法，放疗应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则将会影响局部控制率和远期生存率。术后放疗的范围包括乳腺及区域淋巴结。腋窝淋巴结无转移的患者不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。若腋窝淋巴结转移1～3个，可酌情考虑加照锁骨上区[2]。对腋窝淋巴结未清扫者均应照射患侧腋窝区。根据术前、术中以及腋窝淋巴转移情况结合病理组织学类型和TNM分期，采取全身化疗以及内分泌治疗，消灭全身的微小转移灶，可以达到降低复发转移率，提高生存率的目的，因此术后对乳腺癌患者采取综合治疗，也是保证保乳手术治疗效果的关键因素之一。虽然目前仍有许多不确定的局部复发高危因素，但只要保证切缘阴性，术后放化疗，选择适当的病例能够获得较好局部控制率。

3.3 保乳再塑形手术

保乳手术切口的设计应遵循保证根治效果、方便手术操作、术后能够获得乳房良好外观的原则。腋窝切口比较固定，于腋折线下方2～3cm，做平行于腋折线的斜切口，长5～6cm。最好于麻醉前设计切口，患者立位与平卧位相结合，尽可能减少视觉上的误差。以乳头为中心，将乳房划分为上下两部分，肿块位于乳头上方者行以乳头为中心的弧形切口，位于乳头下方时，行以乳头为中心的放射状切口。皮肤切缘须距肿物边缘2cm以上。为保持良好的乳房外形，切除肿瘤周围的乳腺组织时，应垂直切除，自浅面向深面直至胸大肌筋膜，而非楔形切除。保留乳腺组织的游离也和皮瓣游离一样要充分，完全与胸大肌筋膜分离，游离范围与皮瓣基本一致。若乳房较大，尽可能充分地将剩余的乳腺组织与皮肤及胸壁游离后拉拢乳腺组织缝合，术后较对侧乳房略小，但乳房外形比较好；若乳房比较小，可以将邻近乳腺组织分离一小部分移转填塞缺损，尤其是对于内上或外下象限的缺损，可将腋尾部保留较多的乳腺组织翻转，部分修复缺损。乳头、乳晕处保留的乳腺组织最好完全游离，越靠近乳头的切口，对乳头外形的影响越大，必要时可摇手术床将头侧抬高45°，观察乳房自然下垂时有无扭曲变形[3]。若有库伯韧带牵拉需切断，直至乳房能够保持良好形态。必要时缝合前还要适当修整皮肤切口。

[1]朱立元,韦伟,于志强,等.乳腺癌保乳手术的体会[J].临床外科杂志,2004,12(11):681-682.

[2]易石坚.乳腺癌保乳手术治疗研究进展[J].中国普通外科杂志,2005,14(4):291-293.

[3]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):204-206.