主动脉夹层的早期诊断与首诊误诊分析

王 树 余 波

主动脉夹层（aorticdissection，AD）是一种起病急骤和发展迅速的疾病，是最常见最危重的主动脉疾病，常引起剧烈胸痛、休克和压迫症状。及时诊断并合理的治疗是改善患者预后的关键。本文对28例主动脉夹层患者回顾分析其临床特征及影像学诊断价值，早期正确诊断，提高认识，减少误诊。

1 资料与方法

本院于2006年1月至2009年6月，28例确诊为主动脉夹层虑者中，男性23例，女性5例，年龄27～81岁。发病到入院时间1h～10d，高血压病22例，马凡综合征2例。按DeBakey分型：I型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例。

主要症状：突发胸痛11例，胸背痛10例，腰背痛5例，腹痛2例，疼痛性质为撕裂性剧痛，使用镇痛剂杜冷丁、吗啡也难以缓解，患者伴有面色苍白、四肢发凉、大汗淋漓、烦躁不安，濒死感。

主要体征：28例入院时，测量血压增高20例（占71.4）%，发作时最高血压达290/140mmHg，平均值205/115.8mmHg，收缩血压较平时增高46～60mmHg。正常血压者3例，四肢血压均降低呈休克者3例。四肢血压不对称者9例。

心电监测：25例均未发现急性心肌梗死图形，心肌酶学检查正常，仅1例CT示升主动脉夹层改变，而心电图动态观察示正后壁及前壁心肌梗死图形，CPK明显增高，可能为主动脉夹层累及冠状动脉所致。

彩色多普勒超声心动图检查：受检者20例，主动脉明显增宽16例，伴主动脉瓣反流5例，少量心包积液2例。主动脉增宽可见真假双腔6例，摆动内膜瓣5例。

X线检查：上纵隔影主动脉升、弓、降部增宽者22例，其中5例上纵隔呈瘤样扩张。外形不规则局部隆起3例，左室增大9例。4例行主动脉造影：2例显示升主动脉夹层病变，伴主动脉瓣反流，另2例示降主动脉及腹主动脉夹层改变。

CT检查：主动脉横断面扫描，主动脉升、弓、降部可见新月状或半月状影，增强显影后见密度不均双腔影，两腔间可见低密度弧形线状影或向中央移位钙化的内膜影。

磁共振（MRI）检查：本组4例Ⅲ型患者行MRI检查都显示广泛病变，从左锁骨下动脉开口处向下延至髂总动脉部，从冠状面、矢状面及横断面清楚显示真假双腔影。

误诊情况：入院时误诊为急腹症3例，误诊为急性心肌梗死、心绞痛4例，误诊认为纵隔肿瘤1例，急性脊髓炎1例，脑梗死1例，肺动脉栓塞1例。

2 结 果

患者均送入ICU病房监测，密切观察心电、血压、心率变化。患者严格卧床休息，避免用力，镇静止痛应用杜冷丁或吗啡，高血压者立即降低血压，在建立静脉通道前先给予心痛定含服，倍他乐克50mg口服，然后应用硝普钠25～50mg加入10%葡萄糖液中静脉点滴。同时给予钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂等联合治疗，尽快使血压降至正常水平。保证心、脑、肾脏器灌注基本正常。该组病例好转出院者21例，其中3例经内科治疗病情稳定后转外科手术治疗。全组死亡7例，病死率为25%（7/28）。因夹层破裂猝死6例，心力衰竭死亡1例；近端型5例，远端型2例。

3 讨 论

主动脉夹层（AD）是一种具有潜在灾难性疾病，如不能及时诊断，约半数患者于48h内死亡，70%于1周内死亡。及时进行适当的药物和手术治疗，生存率可大为提高。AD的临床症状多表现为急、重、复杂、多样、早期易误诊，漏诊，尤其在基层医院，常在急诊科首诊，由于急诊医师，对本病认识不足，常导致误诊误治。提高急诊首诊医师对本病的认识，不能只考虑常见病、多发病、若以常规治疗效果不佳时，要深究，尤其是高血压患者，出现持续放射性胸腹背剧痛；D临床上酷似急性心肌梗死，但心电监测及心肌酶检查并无心肌梗死改变者；胸痛伴左心力衰竭，休克症状，心包积液，而血压反而升高或正常者，这是AD的一重要特点。其机制可能是肾缺血或主动脉内抑制血压的神经反射受到破坏而使血压上升；夹层血肿阻塞动脉分支，造成一侧肢体脉搏减弱消失，血压降低，出现假性低血压，而对侧血压升高或正常。因此，测量四肢血压对AD的诊断有重要意义；腰背疼痛，并出现少尿，急性肾功能衰竭，腹部可闻血管杂音，说明主动脉夹层累及肾动脉造成急性严重狭窄。突发胸痛，胸部透视或拍片示上纵隔影明显增宽，特别是短期内有动态变化者，此征象疑为AD；突发胸痛伴神经系统症状如晕厥、偏瘫、意识障碍、甚至昏迷，可因主动脉弓分支无名动脉或颈总动脉受累所致。若肋间动脉或脊髓根大动脉受累，则可发生截瘫或下半身轻瘫[1,2]。有上述表现之一者应疑及本病，及早行影像学检查。早期诊断关键在于提高对本病的认识和警惕。

由于AD病情复杂，破坏力极大，往往多系统、多器官损伤，基层人员对AD认识不足，又缺乏特异性高的检测手段，误诊率相当高。本组首诊11例误诊（约40%），1例误诊为脑梗死，而行尿激酶溶栓治疗，致使夹层破裂死亡；1例误诊为急性心肌梗死，肝素抗凝后夹层破裂死亡；1例腹痛，黄疸，误诊为胆石症，病情加重，行MRI检查后确诊，经治疗后病情好转，至于黄疸，考虑可能为主动脉夹层动脉瘤形成后，部分患者继发性溶血所致，与本例患者出现以间接胆红素增高为主的黄疸相符。本病因其自然预后险恶，早期治疗可以改变这一过程。对于出现严重腹痛、黄疸，且腹痛部位有转移者，应考虑本病。老年患者腹痛不显著者，亦应考虑本病的可能性，早期诊断。

一般认为Ⅰ、Ⅱ型外科手术治疗效果较好，Ⅲ型以内科保守治疗为宜。对AD早期诊断及时正确处理是降低病死率的关键。与外科治疗比较，B型急性主动脉夹层强化内科治疗，短期和长期预后无明显差异。手术治疗指征：①急性主动脉夹层近端病变。②急性主动脉夹层远端病变，并伴下述之一者：累及生命器官，并进行性加重；血管破裂或濒临破裂；病变逆行延伸至升主动脉；马方综合征伴主动脉夹层。近年来介入治疗也日趋用于主动脉夹层的治疗，从长期效果来看，经皮腔内动脉成形术（PTA）是安全和有效的。尽管外科提倡用血管置换术来治疗急性主动脉夹层，但PTA也是一种选择[3,4]。

[1]陈灏珠.心脏病学[M].5版.北京:人民卫生出版社2001:1408-1417.

[2]王水云,马润芬,黄志军,等.主动脉夹层急诊诊断及误诊分析[J].中华急诊医学杂志,2003,13(9):619-621.

[3]周秀彦,朱国斌.以腹痛、黄疸为表现的腹主动脉夹层动脉瘤一例[J].中华急诊医学杂志,2003,13(10):660.

[4]王骏,严铭玉.主动脉夹层诊治现状[J].心血管病学进展,2003,12(5):348-351.