药物在心肌梗死二级预防中的应用

卢 兵

由于医疗技术的快速发展，急性心肌梗死的住院病死率在逐渐下降。心肌梗死长期预后研究表明，随后的主要死亡原因为再梗死、心力衰竭或猝死。因此，对于心肌梗死患者除了急性期积极治疗外，也应特别强调心肌梗死后的康复和二级预防工作。心肌梗死的二级预防措施很多，主要包括卫生知识的健康教育、冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的控制和干预以及心肌缺血复发、心功能不全、严重心律失常发生而采取的药物和手术治疗措施。本文主要探讨抗血小板制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂、降脂药物和血管紧张素转化酶抑制剂在心肌梗死二级预防中的应用。

1 抗血小板制剂的应用

血小板在动脉粥样硬化形成的过程中，以及在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中，都起着重要作用。研究表明，心肌梗死、心脏猝死以及不稳定性心绞痛主要是由于冠状动脉的血栓形成所致，而冠状动脉粥样硬化斑块破裂是血栓形成的促发因素，急性心肌梗死患者常常伴有血小板激活和血管活性物质的释放，因此，临床上常应用德制剂有阿司匹林和盐酸噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷。

1.1 阿司匹林

阿司匹林在冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防中的地位已基本定论，因其价廉、不良反应小，故可长期使用，常作为心肌梗死二级预防的首选药物。

阿司匹林可使循环中的血小板环氧化酶发生不可逆性失活，抑制血栓素（TXA2）的产生，影响血小板聚集，减少血管小血栓性堵塞，从而预防心肌缺血，达到降低急性心肌梗死和猝死等事件的发生。阿司匹林也抑制血管内皮细胞环氧化酶，但是作用较弱。但阿司匹林有47%的人存在用药抵抗，所以常与长效中药一起服用，以增加疗效，降低不良反应及抗药性。

目前已经发表的阿司匹林临床试验剂量多在75～325mg/d，许多多于或低于这个范围的剂量并未显示效果优于这个剂量范围，大剂量会引起严重不良反应。

1.2 盐酸噻氯匹定和氯吡格雷

这类药物抑制二磷酸腺苷介导的血小板激活，干扰纤维蛋白原结合膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，但不影响受体。随机试验表明，盐酸噻氯匹定0.25g 3次/d与阿司匹林合用可降低冠状动脉支架植入后并发症的发生，降低病死率，降低再狭窄率。氯吡格雷75mg 1次/d作用与盐酸噻氯匹定相似，但不良反应少，安全性与阿司匹林亦相似。

2 β-肾上腺素能受体阻滞剂的应用

当前认为，β-肾上腺素能受体阻滞剂是心肌梗死二级预防的有效药物，许多临床随机试验证明这类药物能降低急性心肌梗死后的致命性在梗死发生率、猝死发生率和总病死率。

β-肾上腺素能受体阻滞剂在心肌梗死二级预防中的作用主要归因于它的抗心律失常作用、抗心肌缺血作用和预防动脉粥样硬化斑块破裂作用。β-肾上腺素能受体阻滞剂具有抗交感神经作用，减低了心室颤动阈值，通过减低心肌收缩力和血压水平，也减少了心脏破裂的发生，血压水平的降低也预防了动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成，使再梗死发生率减少，这可能是猝死下降的另一机制。

β-肾上腺素能受体阻滞剂用于心肌梗死后的二级预防，降低心肌耗氧量，预防心肌缺血和猝死均与减慢心率存在线性关系，具有内在拟交感作用的药物（如吲哚洛尔、氧烯洛尔）用于二级预防则无效果，心脏选择性及非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂均有效，因非心脏选择性制剂延缓低血糖的恢复。对伴有心功能低下的患者，慢性轻度患者可用，应从小剂量开始，密切观察耐受情况逐步加量或与其他治疗心功能不全的药物合用；肾功能障碍者，选用亲脂性β-肾上腺素能受体阻滞剂和阿替洛尔为宜，因前者主要经过肝脏代谢，或者主要通过肾脏排出。

随机试验证实β-肾上腺素能受体阻滞剂在急性心肌梗死发病6h内应用，可限制梗死范围，降低再梗死或死亡的危险。一般认为，急性心肌梗死后如无禁忌证早期和后期都应予以应用β-肾上腺素能受体阻滞剂。禁忌证包括：①窦性心动过缓，心率＜60次min；②收缩压＜13.3kPa（100mmHg）；③中度和重度左心衰竭；④周围循环低灌注；⑤房室传导阻滞；⑥严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）。相对禁忌证包括：①支气管哮喘病史；②严重周围血管疾病；③难于控制的胰岛素依赖性糖尿病。

3 降脂药物

脂质代谢障碍与动脉粥样硬化发病密切相关，斑块中的脂质成分和含量影响斑块的稳定性，脂质还影响凝血因子和纤维蛋白溶解系统。临床试验证明，降低血清胆固醇可使冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的危险性降低，总病死率下降，存活率升高，可能的机制为：①改善内皮功能；②减轻炎症；③减少血小板血栓堆积。

目前常用的降脂药物包括他汀类和贝特类。他汀类药物除了能降低血清胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）外，还可减少斑块中LDL-C，恢复内皮细胞功能，减轻斑块变薄和后续的斑块破裂，减轻炎症，增进粥样斑块稳定性，治疗目标为TC＜4.68mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降是冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素之一，业已证明高三酰甘油（TG）是独立于HDL-C的危险因素，若TG升高，则应用贝特类药物，治疗目标为＜1.7mmol/L。

4 血管紧张素转换酶抑制剂

急性心肌梗死后，患者明显增加心脏性死亡和非致命性心肌梗死，心脏性死亡由于急性再梗死、充血性心力衰竭、猝死，心肌梗死由于左室重构使左心室扩张降低左心室功能，以及神经体液激活都增加心力衰竭和猝死的危险。随机临床试验表明，血管紧张素转换酶抑制剂对心肌梗死后患者能改善其生存率，减少死亡危险。

血管紧张素转换酶抑制剂能预防有关心肌缺血和动脉粥样硬化事件以及左心室功能障碍、心力衰竭，其作用机制在于对抗血管紧张素Ⅱ对血管的收缩、血管平滑肌细胞增生和斑块破裂，改善血管内皮系统，减少左心室肥厚和心肌梗死后的心室重构，预防心力衰竭。

心肌梗死急性发病后的3d～2周内开始应用血管紧张素转换酶抑制剂可预防左心室重构，改善血流动力学，减少死亡危险，明显减少心力衰竭发生率。出院后坚持应用，特别是LVEF＜40%，有充血性心力衰竭征象，前壁梗死及节段性室壁运动异常的患者更应长期服用以提高远期疗效。