老年高血压患者降压药物的合理选择和应用

鲍淑敏

随着人群期望寿命的延长，患有高血压的老年人的数量也在逐步增加。老年高血压患者慢性非传染性疾病的患病率和病死率水平均处于较高水平，是导致老年人残疾和死亡的首要原因。如何降低老年高血压患者病残率和病死率，提高其生活质量以及解决由此带来的家庭、社会问题，日益受到社会的关注。因此，对于老年人理想的抗高血压药物应具有有效降压、耐受性良好、使用方便且对代谢无明显影响等特点，最大限度地降低患者心脑血管疾病发病率和病死率，达到防治卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和终末期肾病，提高生活质量的目的。

1 利尿剂

临床研究表明，合理使用利尿剂可以减少心血管的患病率和病死率，特别是在预防心力衰竭方面，利尿剂要优于其他降压药物。应用于临床的利尿剂主要有噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿药和醛固酮受体拮抗剂，它们对充血性心力衰竭都有较好的疗效。噻嗪类利尿剂对老年高血压单纯收缩期高血压、袢利尿剂对肾功能不全、保钾药对心梗后的治疗都应考虑首先使用，但噻嗪类利尿剂对痛风、保钾利尿药对高血钾的患者不能使用。对高血压患者血压控制不理想时，利尿药配伍禁忌证少，可与β受体阻滞剂、ACEI或ARB和钙拮抗剂等降压药联合使用，对那些水肿或钠负荷增加患者的治疗中都是不可替代的药物，而且此类药物价格低廉，药效明确，便于在临床上广泛应用。

噻嗪类利尿药主要用于没有合并症的老年高血压患者。临床实践中，既可以单独使用一种药物，也可以与其他降压药物联合使用。双氢氯噻嗪应从小剂量开始，12.5～25.0mg/d；联合用药时，剂量为11.25～12.5mg/d；吲哒帕胺1.25～2.50mg/d；吲哒帕胺缓释片1.5mg/d。上述药物使用方法均为1次/d，不良反应包括低血钾、低血钠和高血尿酸。袢利尿药临床主要用于高血压合并肾功不全和充血性心力衰竭的患者，临床应用的药物主要是呋噻米，其用法为20～80mg，2次/d，该药物可致低血钾。保钾利尿药包括两种，其中氨苯蝶啶使用剂量为25～100mg，阿米洛利使用剂量为5～10mg，用法均为1～2次/d，可引起高血钾。醛固酮受体拮抗剂主要使用螺旋内酯 固醇，使用剂量为40～120mg，用法为3～4次/d，使用过程中可引起高血钾[1]。

2 α受体阻滞剂和β受体阻滞剂

α受体阻滞剂，如可乐定、特拉唑嗪、乌拉地尔等。在老年高血压患者中用于前列腺增生及高血脂的高血压患者治疗，但此类药物可以降低压力感受器的功能而常常造成患者体位性低血压，哌唑嗪在老年人可引起严重的直立性低血压，应被限制使用。所以不应该将此类药物单独用于治疗老年性高血压，尤其是左心室收缩功能异常的老年性高血压患者。

研究显示，对心肌梗死后、心绞痛、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等高血压患者，应考虑使用β受体阻滞剂。受体阻滞剂可增加左心室射血分数，减轻患者左心室扩张，降低充血性心力衰竭和心肌梗死的并发症和病死率。临床上常用的药物包括美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔等。在对老年高血压合并有心力衰竭、心动过缓、动脉粥样硬化性血管闭塞病变、糖尿病或糖耐量减低用药时，β受体阻滞剂的应用应受到限制或使用应极为谨慎，必须对患者身体进行全面了解。

3 血管紧张素转换酶抑制剂

研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室功能不全、非糖尿病性肾病和1型糖尿病肾病及蛋白尿等具有确切的疗效，尤其在延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全降压治疗上，此类药要优于其他降压药，此类药不适用于妊娠、高血钾及双侧肾动脉狭窄，可与利尿剂、钙拮抗剂联合使用。

临床实践中，主要用于高血压合并有充血性心力衰竭、心肌梗死后、左心室功能不全、1型糖尿病肾病和非糖尿病肾病的患者。此类药物具有较强的扩张血管、有效降低血压、保护心脏和肾脏功能、不能引起直立性低血压以及无停药反跳现象发生等优点，所以，尤其适宜老年高血压患者。此类药物可致咳嗽、高血钾和血管性水肿等不良反应的发生。临床常用的药物有5种，其中依那普利的用法为5～40mg，2次/d；苯那普利的使用剂量为5～40mg，1～2次/d；卡托普利的用法为25～100mg，2～3次/d；福辛普利的用法为10～40mg，1次/d；赖诺普利的用法为5～40mg，1次/d。

4 血管紧张素受体拮抗剂

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，具有肾脏保护和预防脑卒中作用，对老年人或有肾功能不全的高血压患者尤为适合。Weber等[1]利用动态血压监测了降压疗效，结果表明50～100mg本品可产生24h的平稳降压效果。且降压作用与人体血压自然的昼夜节律相一致。但对严重高血压患者来说，需要加用其他降压药物，以达到更好的降压疗效。

这类药物主要用于高血压合并脑血管病、糖尿病、肾脏疾病等慢性病患者的治疗。此类药物不良反应较轻微，主要包括头痛、头晕，低于1%的患者出现与剂量有关的低血压，高血钾、血管性水肿比较罕见。临床实践中，常用的药物有4种，其中氯沙坦的使用剂量为25～100mg，1次/d；厄贝沙坦的用法为150～300mg，1次/d；缬沙坦的用法为80～160mg，1次/d；坎地沙坦的用法为8～32mg，1次/d等。

5 钙离子拮抗剂

这类药物具有降低血管外周阻力、抗血小板凝集、抗心律失常、防止动脉硬化和保护血管内膜以及改善心肌供氧的作用，临床主要用于高血压伴有心脏并发症的患者，尤其适合老年收缩期高血压伴有颈动脉内膜-中层厚度增厚的患者。此类药有苯烷胺类，如维拉帕米、加洛帕米等；地尔硫卓类药物的作用与维拉帕米相似，虽有降压作用，但因不良反应和禁忌证较多，临床主要用于治疗各型心绞痛和心律失常；二氢吡啶类药物，如硝苯地平、尼卡地平、非洛地平和氨氯地平等。硝苯地平作用时间短，不能涵盖下半夜和清晨高血压，长效剂型弥补了其不足，如拜心通、伲福达等对心、脑、肾血管具有选择性扩张作用，是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压和脑血栓较好的药物。非洛地平和氨氯地平是第3代钙拮抗药，氨氯地平半衰期长达35～50h，能有效持久地降低老年人的高血压，明显降低运动时的收缩压，且对血脂和血糖代谢及心功能均无不良影响，反而会增加胰岛素敏感性，对肾脏有保护作用，更适合有肾脏损害的老年高血压患者[2]。

6 药物治疗时的注意事项

6.1 老年高血压患者药物治疗的时机选择

对轻度收缩压增高的老年高血压患者，当采用非药物治疗无效时，应选用包括中医药在内的药物治疗方法。老年高血压患者如只是收缩压增高，一般选用噻嗪类利尿药治疗即可。当治疗无效时，应采用联合用药或阶梯治疗方案。2007年，欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会制订的动脉高血压治疗指南中强调以“灵活的界限”开始药物治疗，对于血压＞140/90mmHg（1mmHg=0.1333kPa）的所有高血压患者或者血压＜140/90mmHg的高危患者且明确有心脑血管疾病或肾脏疾病的高血压患者，即使血压值在正常范围内波动（120～129/80～84 mmHg），也应采用药物治疗的方法。

6.2 制订个体化的老年高血压患者药物治疗方案

药物治疗时，由于老年人生理功能和代谢功能退化、患有慢性疾病等原因，可以影响到药物在体内的处置过程，因此，应尽量避免使用降压药物出现的不良反应。《中国高血压防治指南》（2005年修订版）中规定的老年高血压患者降压治疗目标收缩压（SBP）降至150mmHg以下，若能耐受还可进一步降低[2]。所以，老年高血压患者应依据自身高血压的原因、实时血压测量值和机体的具体情况，与临床医师一起制订个体化的降压治疗目标。

选择降压药物时，尽量选择降压效果好、较少发生不良反应的药物。不管选用什么降压药，应从小剂量开始服用，根据身体状况和血压波动情况，及时调整药物应用方法。同时，应定期检查患者的心脏、脑组织和肾脏功能。由于老年人往往多伴有多种其他慢性非传染性疾病（NCDs），应注意药物之间的联合作用，以充分发挥药物的降压作用。

6.3 提高患者药物治疗依从性的措施

临床医师应明根据患者的生活习惯和个体化需求以及对医师的期望制订个体化治疗方案，确告知患者高血压的可能并发症和继发症以及有效治疗的益处、使用药物的不良反应，使患者家属明晰患者的治疗方案并监督患者按时服药。临床医师及其患者家属要及时了解药物的不良反应以及时调整药物的种类和剂量，临床医师应和患者定期进行有效而良好的交流，及时发现患者治疗的不依从等现象。

老年高血压患者必须终生服药。临床医师应做到：①必须采取积极有效的措施，使患者遵从医嘱，提高患者药物治疗和非药物治疗的依从性；②与社区全科医师一起建立完整而准确的随访记录；③应指导患者每1～2周至少到医疗机构测量1次血压或自备血压计自我测量血压，出现异常及时咨询临床医师；④指导患者根据自身的身体状况定期复查血尿常规、肝肾功能、ECG、超声心动图及头颅CT和眼底检查等项目，应选择好复查时机，及时了解靶器官受损害程度，及早发现高血压可能出现的并发症和继发症并予以积极治疗，保证老年人的身心健康。

[1]Weber MA,Byyny RL,Pratt H,et al.Blood pressure effects of the angiotensin Ⅱ receptor blocker losartan[J].Arch Intem Med,1995,155(4):405.

[2]邱昭安.老年高血压病人的非药物治疗与药物治疗[J].中国现代药物应用,2008,2(24):90-91.