腹腔镜胆囊切除术经验总结277例

龙泽宏*

重庆江北区中医院于2006年9月至2009年9月共完成腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）277例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集重庆江北区中医院LC患者277例，其中男112例，女165例。年龄为32～66岁，平均41岁。

1.2 手术方法

采用四孔法在脐上或脐下穿刺建立气腹，有下腹部手术史者尽量取脐上造孔，气腹压力10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。10mm穿刺锥建立镜孔（A孔），在显示器监视下观察整个腹腔情况、重点Calot三角区解剖是否清楚，然后于剑突下穿刺建立操作孔（B孔），根据胆囊位置在右锁骨中线肋缘下穿刺建立显露孔（C孔），如三角区显露不充分，即在腋前线脐水平面穿刺建立辅助孔（D孔）。本组共277例均采用全身麻醉，加压给氧时按压上腹部、以免胃胀气影响手术野。手术前0.5h放置尿管及胃肠减压管。

精细解剖Calot三角，将向右外方牵拉胆囊并将十二指肠向下推压开，展开Calot三角，观察各解剖标志。部分病例由于Calot三角有致密瘢痕粘连或大量脂肪堆积致解剖困难，难以解剖出“三管”关系，可沿胆囊壶腹分离胆囊，找出胆囊壶腹与胆囊管交界变细处，并向胆总管方向适当分离即可大致解剖出胆囊管，同时紧靠胆囊壁将胆囊壶腹部与肝总管之间间隙尽量解剖出来，可更加确认胆囊管，也能避免损伤肝总管。胆囊管切断后，在Calot三角内用电凝钩或分离钳分离出胆囊动脉。分离时不宜使其骨骼化，以防钛夹滑脱后出血，胆囊动脉一般只需在近端夹2枚钛夹，远端靠近胆囊壁处电凝后切断即可。在分离胆囊动脉时尽量紧靠胆囊壁进行，发现部分患者的胆囊动脉呈多分支型，并无主干，予以电凝后切断即可。胆囊切除时我们采用顺逆结合的方法，在胆囊管及胆囊动脉处理后，先解剖胆囊颈部至胆囊床边缘以阻断胆囊的主要血供，可减少胆囊剥离时出血。同时如遇有胆囊动脉后支时易于处理。胆囊通过剑突下孔取出，取出胆囊时如遇结石较大、较多而又没有20mm大鞘时，我们采用先扩大腹直肌前鞘及腹膜切口后再取出胆囊，可顺利取出胆囊并可节约手术时间。胆囊床不作广泛电凝处理，通过常规置引流管观察仅有2例胆漏发生，经引流7d后自愈，考虑为毛细胆管渗漏[1]。

2 结 果

中转开腹22例占7.9%，中转原因：12例因胆囊周围粘连严重或Calot三角解剖不清、3例因术中发现胆总管损伤、7例因术中渗血无法止住。本组有3例胆道损伤占1.1%，均为术中未辨清胆总管、肝总管及胆囊管三者关系，将胆总管误认为胆囊管钳夹，切除胆囊后发现双开口才发觉胆总管损伤，遂中转开腹证实。3例均行胆总管修补术。术后顺利出院，随访3年无明显并发症。

3 讨 论

胆道损伤是LC术中最主要的并发症[2-4]。胆囊切除所致胆管损伤及狭窄的发生率，因损伤程度不一，诊断早晚不一，很难得出准确的发生率。

3.1 病因

腹腔镜胆囊切除术中导致胆管损伤或损伤后狭窄的，具体原因很多，概括起来不外乎解剖因素、病理因素和手术因素三方面。

3.1.1 解剖因素

易致胆管损伤的解剖变异有：①胆囊管绕过胆总管前方或后方，并开口于胆总管左侧；②胆囊管与肝总管过长并行，甚至融合呈一壁之隔；③左右肝管汇合部过低，胆囊管开口于右肝管或胆囊管与右肝管长距离伴行；④胆总管及肝总管过细，酷似胆囊管，在胆囊切除术中易误认为胆囊管而损伤；⑤胆囊动脉或右肝动脉损伤，发生难以控制的出血，如果仓促钳夹止血则可能损伤胆管。⑥胆囊管过短，容易造成不同形式和不同程度的肝总管和胆总管损伤。

3.1.2 病理因素

急性胆囊炎时，胆囊周围充血、水肿、粘连严重，解剖不清，而且胆管壁受炎症波及而脆弱，易引起胆管损伤；慢性胆囊炎患者，组织瘢痕化、粘连更严重，胆囊三角解剖关系不清晰，分离困难，可导致胆管损伤；Mirizzi综合征胆囊管周围解剖变形，易将胆总管误认为胆囊管而损伤。

3.2 治疗原则

由于局部粘连广泛、位置深、患者一般状况差，胆管重建手术的操作十分困难。处理医源性胆管损伤的手术时机和手术方法至关重要，直接关系到手术的成败和疗效，手术次数越多，残留的胆管越短，手术成功的机会越少。需要特别重视胆管损伤的首次修复手术。

3.3.1 手术时机

术中及时发现的胆管损伤，无论是何种损伤应立即修复[6]。发现胆道损伤后立即开腹，在仔细解剖和探查，必要时术中胆道造影了解损伤情况。

胆管损伤后24h内及时发现，如果有胆漏，需要尽快行剖腹探查术，根据胆管损伤情况决定手术方式。如果考虑为胆管横断、结扎等造成胆管梗阻，且辅助检查证实无胆漏，胆管不扩张，可以暂时观察，待胆管直径扩张＞10mm再手术[6,7]。

胆管损伤24h后才发现，如果发生胆漏，胆汁浸泡，难以成功修复损伤的胆管，手可以先治疗并发症进行治疗，如胆漏、胆汁性腹膜炎或黄疸等，以达到有效引流为主。3～6个月后，引流充分，炎性水肿消退，再进行择期行胆管损伤修复吻合手术[8]。

胆管损伤时间≥6d者行胆管修复手术，在引流胆漏1个月或更长时间，待胆管汇合部扩张达10mm以上时行胆管修复手术[9,10]。如果胆管结扎造成完全胆道梗阻，胆管也可能在较短的时间内扩张达10mm，同时患者伴有重度黄疸，手术时间可以适当提前[7]。

3.3.2 手术方法

胆管修补术中注意保护胆管血供，勿做过多游离；修剪胆管瘢痕和不健康组织，提高修复成功率；吻合口要无张力且足够大，黏膜对黏膜吻合，以预防再次狭窄；胆管重建时，选用尽可能细的缝线，保证最小的手术损伤。

Kapoor提出的胆道损伤处理方法：轻度损伤（Strasberg type A或C），仅需要放置引流便可自行修复；侧壁损伤（Strasberg type D）可以修复损伤并放置T管引流或修复损伤后行EST并ENBD或支架置入；严重的胆道损伤（Strasberg type E），如果术中发现，立即行修复手术是最好的选择[11]。修复手术中Roux-en-Y胆肠吻合术是最常用的、效果较好的术式[8,12]。不论是何种类型的损伤或狭窄，只要能把吻合口建立在狭窄纠正、胆管成形的基础上，多可获得满意的效果。Roux-en-Y胆肠吻合术手术中可以利用Hepp-Couinaud approach技术[13]，该术式在胆道扩张不明显者可获得更好的疗效。因为我们能够利用整个左肝管的长度进行侧一侧肝肠吻合。胆管端端吻合（end-to-end-anastomosis，EEA）是另外一种胆道损伤的修复方式。

胆道损伤还有其他的修复术式，如自体镰状韧带修复，利用肝圆韧带及带蒂脐静脉修复，带蒂的胃壁或胆囊壁瓣修复。总之，胆道损伤时腹腔镜胆囊切除术的一个非常复杂的并发症，每例并发症的处理也是非常灵活的。

3.3.3 手术疗效评价

胆管损伤和损伤后胆管狭窄对患者全身情况影响较大，治疗困难且预后不理想，需要特别重视。判断良好的标准一般是指胆管修复或重建后2年内无胆管炎发作。术后胆管炎反复发作，提示胆管本身或吻合口再狭窄。再狭窄都发生在术后7年内，而70%的患者再狭窄发生在术后2年内。术后2～3年内无胆管炎发作者，90%以上病例可望永久性治愈。

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