颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗脑性瘫痪的护理体会

陈 英 唐 黎 周南开

脑性瘫痪是以中枢性运动障碍及姿势异常为主，部分患儿伴有不同程度的智能障碍、癫痫、视听觉、语言、行为情感障碍的临床综合征。多在婴幼儿期发病，是造成小儿残疾最多的疾病之一。脑瘫的治疗应强调个体化方案和综合治疗，小儿脑瘫的手术治疗是重要的一环。包括颈总动脉外膜剥脱术、选择性脊神经后根切断术、周围神经缩窄术、矫形手术等术式的组合使用，术后配合药物、仪器、功能训练等治疗，多数患者可以取得较好的临床效果，有效率达95%以上。颈总动脉外膜交感神经网剥脱术，通过破坏颈动脉周围交感神经网有效改善大脑血供，缓解发音吞咽肌肉痉挛，对智力障碍、语言障碍、流涎、斜视有效。脑瘫手术患者年龄小、心理承受力小，依赖性大，配合意识低，且颈总动脉外膜交感神经网剥脱术手术部位准确，手术操作精细，造成了手术风险性和难度较大，所以手术配合也相应增加了难度。重庆市中山医院自2006年3月至2009年6月共完成14例手术，取得了一定经验，现报道如下。

1 临床资料

本组患者14例（男9例，女5例），平均年龄为6岁（3～10岁），术后随访3～24个月，平均随访15个月，结果如下：术后13例患儿流涎症状明显好转；术前7例口词不清者术后也有所好转，7例手指伸不直、不灵活的术后均有所好转。有效率在90%以上。

2 术前准备

2.1 术前访视及心理护理

术前1日巡回护士去病房，阅读病历访视患儿，了解患儿有关情况做到心中有数。护士通过形体语言如触摸安抚、面带微笑与患儿接触，减少其对护士的惧怕，缓解患儿对手术的害怕心理；向家长说明剥脱术的安全性、危险性和可能发生的意外，以及与手术有关的注意事项等，以取得家属理解和配合。

2.2 器械准备

除常规物品外备显微血管器械、小血管吻合器械、无创伤钳、5-0和7-0普理灵非吸收缝线、涤纶垫片、止血纱布、明胶海绵及9cm×15cm敷贴等。

2.3 仪器和物品准备

吸引器、单、双极电刀、软枕1个、约束带、小型头圈、中单及治疗巾数块。

3 手术配合体会

3.1 巡回护士配合

3.1.1 协同麻醉医师完成麻醉

患儿由于手术离开父母极易哭闹，父母也表现出高度焦虑、紧张。巡回护士首先让患儿父母在指定位置陪同，术前准备就绪后，护士协同麻醉，在接入手术室前先对患儿行基础麻醉，待患儿熟睡后再进入手术间。整个过程巡回护士不离开患儿，严密观察患儿各种表现，防止发生意外。入室后迅速用套管针建立外周静脉通道。协同麻醉师完成气管插管全身麻醉。麻醉后选择合适型号导尿管留置导尿，以减少患儿的疼痛感和不适。

3.1.2 摆放手术体位

小儿手术体位的选择应首先考虑到安全性和便于操作，其次是不影响术区的暴露。小儿皮肤娇嫩，摆放时注意动作轻柔，不要拖拽。该手术体位为颈伸仰卧位，肩部垫高头稍向后仰并偏向对侧约30°[1]。为不影响术者操作，于一侧上肢缠绕好血压计袖带后将双上肢用中单固定于身体两侧。下肢自然分开膝下垫软枕。压腿带固定于患儿膝关节上2～3cm。注意给患儿保暖。

3.1.3 使用电刀的护理

小儿肢体小，接触面积小，将负极板完全粘贴在臀部或大腿外侧肌肉丰富处（切勿粘于患儿臀裂处）。将患儿可能接触到金属的部位用中单或治疗巾包裹，防止旁路电灼伤。使用电刀时，电凝、电切功率不可超出安全范围，功率由小调至手术所需安全功率（输出功率调节在20～30W）。术后顺皮肤长轴和纹理方向缓慢揭取负极板并查看皮肤是否完好[2]。

3.1.4 术中配合

根据医嘱调节输液流量，20～30滴/min，严格控制入液量。认真执行口头医嘱，严密观察患儿生命体征变化，密切观察手术进程。术中根据手术需要调节单、双极电刀输出参数。

3.2 器械护士配合

器械护士要求注意力集中，配合默契，掌握手术方法和手术特殊要求，准确无误传递手术器械。了解可能发生的手术意外（如颈动脉剥破），并在紧急情况下能熟练配合。提前20min洗手整理手术器械，与巡回护士认真清点手术器械、缝针、纱布等，配合手术医师消毒、铺巾，贴无菌手术膜。在颈部胸锁乳突肌内缘，甲状软骨外动脉搏动处做2～3cm长沿胸锁乳突肌的切口。切开皮肤、颈阔肌分开颈动脉鞘，游离出约3cm长颈总动脉。用浸过生理盐水的鸡肠带或橡皮条牵引颈总动脉，递血管钳将鸡肠带展平两端固定在手术铺巾上。注意保护外侧的颈内静脉以及二者后方的迷走神经。一助用2把蚊式钳提起外膜，传递主刀神经剥离子和微血管剪，轻轻剥离外膜2～3cm长一段并予以切除。出血点用明胶海绵或止血纱布填塞止血。依次逐层缝合伤口。同法配合完成对侧手术。

4 手术后护理

手术结束后将患儿转运至ICU，待患儿平稳渡过麻醉苏醒期后再送回病房。注意头偏向一侧，保持呼吸道通畅，观察呼吸、循环功能以及有无喉痉挛等。

5 讨 论

5.1 脑性瘫痪由于病因、临床表现复杂，迄今为止国内外尚没有针对病因治疗的特效药物和手术方式。当前外科手术治疗脑性瘫痪的方法多为针对肢体功能的治疗，施行颈总动脉外膜交感神经网剥离切除术可增加脑血流量，减轻上肢痉挛和流涎症状，改善患儿语言功能和智能状况[3]。是目前治疗脑性瘫痪效果比较确切的方法之一。从本组治疗效果来看，术后大多数患者肢体痉挛改善，综合功能也有较大改善，尤其是流涎改善有效率达90%，语言功能改善率达50%以上。吞咽功能和智力等也有不同程度的改善，这些都是传统治疗方法无法收到效果的。远期随访观察发现，年龄越小效果越明显，发病时间短者恢复较好，症状重者较症状轻者恢复明显，而对年龄较大、智力较差、特别是手足徐动型及共济失调型效果不够理想，需要进一步研究，以便找出更为有效的治疗方法[4]。

5.2 脑瘫手术具有操作时间相对较短，手术操作精细，出血相对少的特点。手术本身要求术者操作稳、准、轻、快。所以，器械护士需认真完成术前准备工作，主动及时配合手术，以缩短手术时间保证手术顺利完成。据报道，该手术并发症有颈总动脉剥破、喉返神经麻痹等。手术医师术中注意牵拉和按压的力度，减少对喉返神经以及颈动脉球、颈动脉窦感受器的刺激，并发症是可以避免的。器械护士术前需备齐缝合修补血管器械和特殊缝线等用物，一旦发生颈总动脉破裂，立即配合医师缝合修补。本组仅1例不慎剥破颈总动脉，立即予以缝合修补，术后恢复良好。

[1]蒙辉能,张旭光,黄荣赐.颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗重型脑瘫26例[J].右江医学,2005,33(4):407-408.

[2]朱丹,周力.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2009:40.

[3]廉永云,金玉花,齐英,等.颈总动脉外膜交感神经网剥离切除术治疗脑性瘫痪88例效果评估[J]中国临床康复,2005,9(3):177-179.

[4]田洪孝,刘丽华,张继香,等.颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑瘫[J].中国局解手术学杂志,1999,8(1):14-15.