血液透析患者长期留置管退出原因及护理对策

杨晓玲 徐榆平

稳定可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证，目前大多患者用内瘘行血液透析，但随着老年及糖尿病肾病患者的增加，这些患者血管条件差，内瘘有时难以维持。长期深静脉留置导管发挥越来越重要的作用，为分析长期静脉留置导管在血液透析过程中的应用、退出原因、相关并发症及护理措施，评价长期留置导管的优缺点，2000年6月至2009年6月，东莞市虎门医院血液透析室应用长期置管进行血液透析患者共66例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

66例血液透析长期置管患者，男性患者36例，女性患者30例，年龄45～84岁，平均年龄（68.4±11.5）岁，其中颈内静脉留置管64例，锁骨下静脉留置管2例。临床诊断为慢性肾功能衰竭20例，糖尿病肾病24例，急性肾功能衰竭患者22例。

1.2 导管置入方法

采用美国Quinton公司生产的Permatch带涤纶环长期双腔管。导管长36或40cm，置管在手术室局部麻醉下施行。经颈内静脉和锁骨下静脉应用Seldinger技术，皮下导管部分（即皮下隧道）长约15cm，涤纶套距皮肤导管出口处2～3cm。导管出口处用3M胶布或无菌纱布覆盖。导管留置后，腔内保留肝素盐水，置管术均在透析前1d进行。

1.3 透析和护理方法

按常规消毒导管动静脉接头，除去肝素帽，先抽出保留于导管内的肝素盐水，注入首剂量肝素或直接连接透析管路进行常规透析。透析结束时，动静脉端导管内分别用10mL 0.9%氯化钠溶液冲洗，不能使血液存留，然后注入与腔内容积相等的浓肝素盐水（肝素12500U+0.9%氯化钠溶液1.1mL），注毕前即夹闭管道，以避免血液逆流到导管内，防止形成血栓。每次更换肝素帽，并用无菌纱布包裹。每次透析注意消毒导管出口，观察局部有无红肿、压痛及分泌物等不良反应，更换敷料。

1.4 研究方法

分析患者置管后因并发症拔管的原因，并以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）为指标进行透析效果评价。指标。URR=1一（Ct/Co），Ct为透析后尿素氮值，Co为透析前尿素氮值。Kt/V=一In[R一（0.008t）]+ [4一（3.5R）]UF/W，R为透析后、透析前尿素氮比值，t为透析时间，UF为透析超滤量，w为透析后干体质量。

2 结 果

已退出长期留置管52例，其中，感染退出4例，管道破裂5例，管道堵塞2例，自行脱出16例，由于置管时间长（置管2年～2年9个月），外露管道变软，重新置管12例，肾移植和死亡19例。经治疗后患者的尿素氮下降率为71.8%～72.3%，Kt/V为1.30～1.32。

3 讨 论

长期静脉导管应用于血液透析治疗不影响血流动力学，不加重心脏负担，不需要反复穿刺血管，操作简便快捷。随着患者透析时间延长、外周血管耗损其应用逐渐增加，但留置导管易出现导管位置不当、感染、血栓形成等并发症，正确及时处理导管相关并发症是延长其使用寿命的关键。

透析充分性是评价血液透析通路的一个重要指标，我们的研究中以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）为客观指标，评价其透析效果。经治疗后患者的尿素氮下降率为71.8%～72.3%，Kt/V为1.30～1.32，能够满足尿毒症患者长期行维持性血液透析治疗的需要，说明长期置管进行血液透析疗效确切。但仍然有一些不可避免的并发症产生，导致中途置管退出，现将置管退出原因分析及护理要求如下：

3.1 管道堵塞

管道堵塞是深静脉长期留置导管最常见的并发症之一，透析过程中如出现血流不畅或静脉压升高，应检查血管有无受压、扭曲，若无可短时更换动静端继续透析，如效果不理想，考虑为血栓形成造成管道堵塞。目前对血栓大多采用尿激酶溶栓疗法[1]，取10万U尿激酶一支，5万U稀释于生理盐水4mL中，注入导管动静脉端并保留20～30min后抽出，再将剩余的5万U尿激酶混入肝素生理盐水封入管中。有文献报道，导管相关血栓不仅与导管内血栓的形成有关，而且还与导管周围纤维鞘的形成有关。另有文献认为，对容易发生血流不畅或预防血栓复发的患者，可常规进行抗凝治疗，首选血小板抑制剂，无效者可给予华法林，但要防止抗凝过度[2]。血液透析过程中，常规生理盐水冲洗后，再用20mL注射器抽取生理盐水，分别在动静脉端快速注入，用力冲刷之后再用肝素盐水封管，可避免血细胞粘附在导管壁上，肝素封管应尽量不留死腔。目前，我们用10万U尿激酶稀释于生理盐水2mL中加肝素12500U封管，也能达到溶栓，解决管道堵塞。

3.2 感染

细菌经置管部位、导管接头侵入是血液透析患者导管相关感染的主要发病原因，液体被污染后可造成直接输入或远处感染血液传播[3]。局部感染时可见插管局部红、肿、热、痛，感染部位出现分泌物时需加强局部消毒换药与护理，必要时口服抗生素控制局部感染的扩散。一旦出现插管的隧道红肿、硬结、疼痛，隧道口分泌物增多，提示插管管道有炎症发生，应做细菌学检查，期间应进行广谱抗生素的治疗，已经出现全身中毒反应时，进行全身抗感染治疗是必须的，且治疗时间不得少于2周。导管穿刺部位无炎症表现，但接受血液透析的患者约1h时如出现寒战、发热，应当特别注意导管内感染，必要时可拔除导管或更换导管，同时配合全身应用抗生素抗感染治疗，使用抗生素封管和加强护理是控制感染、降低导管相关感染发病率重要措施[4]，要求护理人员的工作必须按照规范操作，严格遵守无菌操作原则，所有操作均在严格无菌原则下按操作流程执行，尽可能缩短留置管端直接在空气中暴露的时间；加强患者皮肤及导管的消毒，尤其加强医护人员手的消毒，接触下一患者前必须洗手或用消毒液消毒双手并戴手套，因为手是医院感染传播的重要途径。

3.3 导管脱出

66例患者中有16例导管自行脱落，有13例患者体型偏瘦，由于患者消瘦，皮下脂肪少和外露管道的重力作用而导致导管自行脱出。这要求我们在临床护理工作中，在导管末与周围皮肤生长固定前，经常观察导管上cuff的位置，并指导患者及家属导管的护理方法，如穿、脱衣物时注意保护导管等，防止导管脱出；cuff与周围组织生长固定后，仍要固定好外露管道，防止其重力作用导致导管逐渐脱出。

3.4 管道破裂

有5例患者因导管破裂而重新置管。在平时的护理工作中，应保持插管侧在自然的解剖位置，避免皮下导管与皮外导管之间形成角度，造成导管摩擦不通畅。同时限制术肢的活动幅度及少取置管侧睡姿，防止角度过小，以免导管受压、折损而破损。

随着应用静脉留置导管行血液透析患者的不断增多，静脉导管的有效应用和护理则显得尤为重要。充分的术前准备、熟练的操作技术是导管留置成功的保证，良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。护士应严格进行无菌操作，正确封管，严密观察病情变化并及时处理各种异常情况，预防各种置管并发症的发生。

[1]张萍,袁静,陈江华,等.111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析[J].中华内科杂志,2004,43(4):198-200.

[2]叶朝阳,付文成,戎殳,等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(3):231-234.

[3]Rackoff WR.A randomized,controlled trial of the ef i cacy of a hew arin and vancomycin[J].J Pediatr,1995,127(2):147-151.

[4]刘仕艳,汤颖,李荣英,等.抗生素封管预防血透患者临时中心静脉留置导管相关感染的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(9):1112.