抗心律失常药物的应用原则

周海波 岳炳芬

黑龙江省鸡西矿业集团总医院（158100）

不同的抗心律失常药物，对不同的心律失常症疗效很不相同，故在应用时应注意选择。

对不同原因引起的心律失常，要根据具体情况，灵活选择抗心律失常药物。各种抗心律失常药，用相同剂量比较，抑制心肌收缩力的强度为普萘洛尔＞利多卡因＞普鲁卡因酰胺＞奎尼丁＞苯妥芙钠；以治疗量进行比较，普萘洛尔＞利多卡因＞苯妥英钠＞奎尼丁＞普鲁卡因酰胺。

1 心律失常的药物选择

1.1 窦性心动过速

常为生理现象，多见于青年人。劳累、体温升高、情绪激动或运动时出现，一般不需要治疗，但若为自主神经功能失调、交感神经功能亢进或甲状腺功能亢进引起者，可用普萘洛尔等β受体阻断药。

1.2 早搏（期前收缩）

为最多见的一类心律失常。分为房性、结性、室性者，其病因有功能性与器质性两种。功能性常为过劳、情绪激动或过度吸烟、饮酒所致，一般不需要治疗或只需给少量镇静药如地西泮等；器质性者多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病、心力衰竭、心肌炎、洋地黄中毒等。少数房性早搏一般不需要治疗，多发时易转为心房纤颤，需考虑有器质性病变的可能，宜早用维拉帕米、奎尼丁或普鲁卡因酰胺。多源室性早搏，多见于严重心脏病或药物中毒，可为室性心动过速或心室颤动的先兆，宜选择苯妥英钠、利多卡因、美西律、奎尼丁等。

1.3 心房颤动（350～700次/分）

也是较多见的心律失常，大多数见于器质性心脏病患者。如室率不快，亦无心力衰竭。可不治疗心房颤动而治疗器质性疾病。室率超过100次/分时，则应给洋地黄制剂，虽不能终止心房颤动，但可减低室率改善心功能，无效时或具备复律条件者可改用追加奎尼丁或普鲁卡因酰胺，可望恢复窦性心律。

1.4 心房扑动（250～380次/分）

较少见，用药同心房颤动。

1.5 阵发性心房过速

室性者可选用利多卡因、奎尼丁、苯妥英钠、普鲁卡因酰胺。室上性者一般先采取增加迷走神经张力的措施，如按摩颈动脉窦无效时，静注5～10mg维拉帕米效果良好，还无效时可用强心苷，亦可注射新斯的明等，奎尼丁和普鲁卡因酰胺仅仅在上述药物无效时试用。

1.6 锑剂引起的心律失常（阿斯综合征）

当阿托品及异丙肾上腺素无效时，可用利多卡因、苯妥英钠和溴苄氨。

1.7 药物-强心苷引起的心律失常。

2 抗心律失常药物的应用

强心苷引起的过速性心律失常和频繁性的室性早搏宜补钾，因过量的强心苷可使心肌细胞失钾，补钾可抑制心脏异位自律点的自律性，从而减慢心率。补钾时轻者可口服10%氯化钾溶液，3次/d，每次10～20mL。重者氯化钾1～1.5g溶于5%～l0%葡萄糖溶液250～500mL静脉滴注。当钾盐无效或不能给钾时（如肾功能不全、高钾血症或重度房室传导阻滞）可选用抗心律失常药如苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔等。对心动过缓和传导阻滞者，可用阿托品以对抗述走神经作用；或用异丙肾上腺素以增强窦性节律和加速房室传导功能。对强心苷引起的心律失常，当上述各法处理均无效时，可用依地酸钠静脉滴注，以络合钙离子，使血钙降低以减轻强心苷的毒性作用[1]。用法：依地酸钠1～3g溶于5%～10%葡萄糖500mL，1～2h滴完。

2.1 苯妥英钠

大多数认为它是治疗强心苷中毒时心律失常的最佳药物之一，对强心苷引起的室性或室上性过速性心律失常皆有效，尤其室性者本品有抑制心室异位自律点和加速房室传导的特点。加速房室传导为治疗强心苷引起的传导阻滞的基础，它对心房扑动或心房颤动无效。可注射也可口服，需迅速转律者宜静脉给药，一般先滴注250mg（按25～50mg/分速度），然后根据病情继续滴注100mg或肌内注射100mg。此后即改口服，400mg/d分次服，非紧急病例，单用口服剂量即可。

2.2 利多卡因

静脉给药广泛用于一般的和强心苷引起的室性心动过速和心室颤动，除苯妥英钠外本品是治疗强心苷引起的心律失常的首选药。按体重1mg/kg的剂量静注，然后立即开始维持滴注，其滴注速度应在l～2mg/min。

2.3 普萘洛尔

对强心苷引起的频繁的室性早搏、室性心动过速和房性心动过速有效。可口服或静脉注射，但禁用于心动过缓、充血性心力衰竭、低血压和支气管哮喘患者。因多数强心苷中毒时，均有充血性心力衰竭，故本品用途有限。

2.4 考来烯胺

可与强心苷结合从粪便中排出。中断强心苷排泄时形成的肝肠循环（其量高达26%），每次用量可高达8g，一般进餐时服用。

3 讨 论

3.1 用药目的明确

使用抗心律失常药物进行治疗的目的主要是为了预防和逆转心律失常所引起的不良后果。

3.2 针对心律失常性质选药

首先，要分清属于快速性、缓慢性、过缓过速交替性中的哪一种，以便对症下药，千方不可快慢颠倒。

3.3 重视消除病因和诱因

在使用抗心律失常药之前，最好能先去除引起心律失常的病因和诱因。只要认真查找，一般不难确定。

3.4 联合用药要慎重

联合用药只针对顽固性或急重的心律失常，药物要尽力协同，避免拮抗或加剧毒副作用。

[1] 谢惠民.合理用药[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:296.