妊娠与甲状腺的关系

田 利

河南煤炭卫生学校（467013）

甲状腺疾病好发于女性，尤其是生育年龄的妇女。妊娠期间甲状腺功能的是有很大的改变。不但母体在妊娠和分娩后甲状腺功能有改变，原有的甲状腺功能障碍也有很大变化。妊娠期间若有甲状腺功能异常，这些变化直接影响母体本身和胎儿的生长发育。同时还可以对新生儿有一过性的影响[1]。甲状腺疾病可分为甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低均可对孕妇、胎儿和新生儿造成影响。

1 甲状腺功能亢与妊娠

正常妊娠期间甲状腺的生理改变：①肾脏对碘的清除率增加，在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿。②血中甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，致使血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）增多，但游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）正常。③妊娠的最初3个月人绒毛膜促性腺激素增加，孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素（TSH）相应减低。在孕 10 周时胎儿的甲状腺组织出现，约在孕12周时下丘脑开始有功能。胎盘屏障可让小量的甲状腺激素通过。此外，碘、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）及抗甲状腺药物也可通过胎盘。妊娠本身对甲状腺功能亢进也有影响，不少已经缓解或减轻的甲状腺功能亢进患者，妊娠后病情再度出现或加重；由于母体于妊娠期间免疫活性减低，少数患者原有的甲状腺功能亢进可能自然减轻或好转，而在分娩以后，甲状腺功能亢进的病情加重或再现。

妊娠期间甲状腺功能亢进的诊断有时有一定困难，孕期一些生理变化易与甲状腺功能亢进的症状混淆。且妊娠期甲状腺结合球蛋白明显增高，导致血清总T4可增加30%～50%，而妊娠时绒毛膜促性腺激素增高对TSH有抑制作用，因此判断甲状腺功能必须根据血清中FT3、FT4水平。

典型患者以高代谢综合征、甲状腺肿大、突眼为主要表现，本病起病缓慢，常不易确定其发病日期，一般在明确诊断数月以前，已经有甲状腺功能亢进症状存在，只有妊娠剧吐孕妇随着恶心、呕吐，出现手震颤及心悸等症状而得到及时诊断，最常见的主诉有性格改变，神经过敏，表现为烦躁，容易激动，多言多动多疑，思想不集中或寡言抑郁，心悸（阵发性或持续性），易倦，畏热（睡眠时较常人盖被少），体质量减轻，肠蠕动加强，少数有腹泻，日晒后可出现皮肤瘙痒或皮疹，Grave疾病有典型的三联症：甲状腺功能亢进，突眼，胫骨前黏液性水肿，此病被认为是具有TSH特异性的自身抗体引起的，此抗体可与TSH受体结合并激活受体，其典型症状是神经过敏，怕热，心悸，出汗，腹泻，体质量下降，体格检查可发现典型的体征：突眼，睑反射迟缓，心动过速，震颤，皮肤潮湿和温热，甲状腺肿大，可发现甲状腺呈弥漫性，对称性增大（2～3倍于正常），质从柔软到结实随个体而异，很少有压痛，表面光滑，但不规则或呈叶状结构者亦不少见，偶有在弥漫性增大的腺体中触及孤立结节者，应做进一步检查，可扪及血管震颤及闻及杂音，后二者是甲状腺功能亢进的特异性体征。由于多汗，皮肤常热而潮，尤以掌心更为明显，偶见掌红斑及毛细血管扩张，头发细而脆，易脱落，有的出现裂甲症，指甲远端与甲床分离，即所谓Plummer甲，手及舌有震颤现象，有少数病例小腿下段胫骨前处出现局限性黏液性水肿，由于不同程度的肌无力，在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。心血管功能改变也是最为突出的临床表现之一，常有心动过速，心率常＞90次/min，静止时外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收缩压升高，舒张压降低而脉压差增大，心尖搏动范围扩大而有力，心音加强，在心尖部位可闻及收缩期及收缩前期杂音，约10%患者甚至出现心房纤颤，无心脏病的本病孕妇也可发生心力衰竭[2]。

1.1 妊娠合并甲状腺功能亢进的治疗

因为放射性碘治疗，在怀孕中是不适宜的（胎儿在10～12周开始出现甲状腺组织，如吸收放射性碘会造成甲状腺功能低下），因此只有选择症状疗法，开刀或抗甲状腺药物治疗。但是，手术切除在妊娠妇女甚少需要，通常只是在药物控制无效之后才会考虑，而且最好在妊娠中期施行。所以怀孕时甲状腺功能亢进，是可以采取β交感神经阻断剂［如普萘洛尔（propranolol，inderal）］等症状疗法或像丙基硫尿嘧啶（propylthiouracil，ptu）或甲巯咪唑（methimazole）等抗甲状腺药物疗法。β交感神经阻断剂最近已渐渐舍弃在治疗怀孕合并甲状腺功能亢进上。因为它仅作用于周边组织，使症状改善，但不会抑制甲状腺激素的合成。并且易造成子宫收缩、早产及胎儿生长迟滞、生产的窒息，新生儿心搏过慢，对外界反应迟钝及血糖过低等不良反应。因此，只有在怀孕时症状明显，准备作甲状腺切除术之前，以及并发甲状腺危机时，才使用β交感神经阻断剂。抗甲状腺药物使用的历史已经很久，无论用哪一种抗甲状腺药物，都需要一段时间，才能使甲状腺功能亢进恢复正常。患甲状腺毒症的孕妇所服用的抗甲状腺药物皆可通过胎盘。由于丙基硫尿嘧啶（ptu）穿过胎盘的机会及在乳汁的含量皆较少，而且较不会造成胎儿头皮缺陷，所以现常用丙基硫尿嘧啶（ptu）。

1.2 新生儿管理

对甲状腺功能亢进孕妇分娩的新生儿，须注意检查有无甲状腺功能减退，甲状腺肿或甲状腺功能亢进，并做甲状腺功能检查。母体TSH、T4与T3很难通过胎盘屏障，但长效甲状腺刺激物（LATS）很容易通过胎盘屏障，因此患甲状腺功能亢进母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T4和TSH浓度可估计新生儿甲状腺功能，新生儿甲状腺功能亢进可在出生后立即出现，或1周后才出现，新生儿甲状腺功能亢进的治疗，包括甲巯咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，3次/d；有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂[3]。

妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。

2 甲状腺功能减低与妊娠

甲状腺功能减低会导致妊娠高血压、先兆子痫，增加子痫率、胎盘早剥率、早产率、滞产率、剖宫产率，并且会导致宫缩乏力增加。早期发现，及时、有效治疗能减少母体妊娠并发症的发生。妊娠期间，母体甲状腺功能减低持续存在，其胎儿神经精神发育受损。胎儿神经系统正常发育需要T4。在妊娠早期，所需T4完全来自于母体。妊娠中、晚期来自于母体和胎儿自身。妊娠合并甲状腺功能减低妇女生育的孩子7岁时IQ，较甲功正常妇女生育的孩子7岁时IQ平均分数低13分。经T4治疗甲状腺功能减低得到纠正得妊娠妇女生育后代的IQ与甲功正常时妊娠妇女生育同胞IQ相同。

2.1 典型的临床表现

①怕冷患者由于基础代谢率降低，出现基础代谢率降低综合征，如疲劳、感觉迟钝、动作缓慢、智力减退、记忆力严重下降、嗜睡、注意力不集中、发凉、毛发干枯脱落、无汗及体温低于正常。②心动过缓患者表现为脉博缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心律失常。③深反射延迟表现为精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷，活泼，而腱反射的松驰期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。④浮肿表现为颜面浮肿，眼睑松肿，鼻、唇增厚，表情淡漠，“呆板”、“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数患者有突眼。

2.2 治疗原则

治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4～6周之内开始。随访研究发现，如果在45d内启动治疗，患儿5～7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育。治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。L-T4起始剂量10～15μg/(kg·d)。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，即10～16μg/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲状腺功能减低治疗一般要维持2～3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药[3]。

2.3 新生儿甲状腺功能减低

本病的发生率是1/4000。原因有甲状腺发育不良（75%）、甲状腺激素合成异常（10%）、下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）、一过性甲状腺功能减低（10%）。一过性甲状腺功能减低的发生的原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）通过胎盘，抑制胎儿的甲状腺的功能。大多数的病例是散发的。发达国家和我国都实行对新生儿甲状腺功能减低的常规筛查制度。目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH 20～25mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和T4。本病的诊断标准是：新生儿1～4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L（6.5μg/dL）。采集标本时间应当在产后3～5d内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性。筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效果。治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4～6周之内开始。随访研究发现，如果在45d内启动治疗，患儿5～7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育。治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。L-T4起始剂量10～15μg/(kg·d)。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，即10～16μg/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲状腺功能减低治疗一般要维持2～3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。

[1] 庄依亮.甲状腺与妊娠[J].实用妇产科杂志,1993,9(2):65-67.

[2] 马勤耘,陈名道.妊娠与甲状腺功能疾病[J]. 中华内科杂志,2006,45(10):866-867.

[3] 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志,2007,46(10):876-882.