浅议妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的诊治

胡景香 刘艳丽 王长存

多器官功能障碍综合征（MODS）为急性疾病过程中同时或序贯2个或更多的重要脏器的功能障碍或衰竭。严重的妊娠期高血压疾病及其并发症是导致产科MODS的常见诱因，是导致孕产妇病死的重要原因。目前MODS在产科危重患者抢救中仍是一个难题。

1 妊娠期高血压疾病并发MODS的诊断

妊娠期高血压疾病并发MODS的诊断应综合全身炎性反应综合征和多器官功能障碍等多方面综合考虑。如何早期准确地判断是否存在全身炎性反应综合征和器官功能障碍，是多器官功能障碍综合征诊断的关键。全身炎性反应综合征诊断标准：在有致病因素情况下，出现下面2种或2种以上表现即可诊断：①体温＞38℃或＜36℃。②心率＞90/min。③呼吸频率＞20/min，或PaCO232mmHg。④白细胞计数＞12×109/L或＜4 ×109/L，或杆状核＞10%。虽然，一直以来，MODS的诊断国内尚无统一标准，但大多数专家认为可按如下标准：①心脏：心动过速，心律失常，心电图失常。②外周循环：无血容量不足的情况下血压降低、肢端发凉、尿少；检查或检测发现平均动脉压降低，微循环失常。③肝脏：进展时呈黄疸，神志失常，化验肝功能失常，胆红素＞34μmol/L，血清谷丙转氨酶增高2倍以上或出现肝昏迷。④肾脏：无血容量不足的情况下少尿或无尿，尿相对密度持续在1.010左右，尿钠、血肌酐增多。⑤呼吸系统：呼吸＞28/min，呼吸窘迫及低氧血症，或需机械通气24h以上。⑥血液：进展时有皮下出血，淤斑，呕血，咯血等。检查可见凝血酶原时间（PT）及凝血酶时间（TT）比正常值延长＞3s，血小板＜50×109/L。胃肠道：腹胀，吸收障碍，严重时呕血、便血，胃镜检查见病变。⑦神经系统：意识障碍，进行性昏迷。达到以上2个或2个以上器官功能障碍标准者可诊断为MODS。

另外，根据妊娠期高血压疾病的不同特点，在诊断妊娠期高血压疾病并发MODS诊断上应注意以下几点：①妊娠期高血压疾病及其并发症的诊断明确。②MODS必须发生在重度子痫前期，子痫或子痫导致的并发症出现24h之后，患者在发生MODS之前，器官功能是良好的，终止妊娠后各器官功能可望恢复。③诊断妊娠期高血压疾病并发MODS时，越早越好，然而器官病变的早期可能不典型，遇到此情况时，可以进行试验性的治疗有助于诊断。④发现某一系统器官功能不全，应根据其对其他器官的影响，病理连锁反映的可能性，检查有关的病理生理改变。⑤概念上清楚妊娠期高血压疾病并发MODS与妊娠并发原发病所引发的脏器功能障碍是两种完全不同的概念，因为这些原已受损的器官功能难以恢复。如肝硬化、慢性肾炎、先天性或风湿性心脏病、血液病、恶性肿瘤等。

2 妊娠期高血压疾病并发MODS的防治

MODS的病死率70%，早期治疗得当，可以恢复。对于产科妊娠期高血压疾病并发MODS的治疗应注意以下几点。

2.1 作好孕期保健普及教育

加强产前检查和孕期保健质量，及早发现与治疗妊娠期高血压疾病是降低妊娠期高血压疾病并发MODS的前题。

2.2 积极治疗妊娠期高血压疾病

对于妊娠期高血压疾病，按照镇静、解痉、降压、合理利尿、必要时扩容、适时终止妊娠的处理原则，做到早诊断、早处理，选择适当的分娩方式和时机，将减少孕产妇并发症，改善围生儿的预后。对于已经出现严重并发症的妊娠期高血压疾病，如子痫前期或子痫，要严密观察患者的自觉症状，及时的应用药物治疗，对于严重的子痫前期产后或产前应适当的冬眠治疗。

2.3 积极防治妊娠期高血压疾病并发症

及时诊断早期肾功能不全，阻断早期肾功能不全的进程，对妊娠期高血压疾并发少尿的患者，可用10%的葡萄糖溶液200mL，在10min内滴入进行补液试验，若尿量增加说明肾功能良好，属于血管内容量不足，对原发疾病积极治疗的同时抓紧少尿期治疗十分重要，应警惕肾功能衰竭。治疗上保证在有效血容量的基础上根据临床实际情况使用皮质激素，阻断有害介质的作用，选用血管扩张剂配合利尿剂预防和治疗肾功能衰竭，注意选用对肝肾影响小的抗生素，动态监测电质、血气分析，注意水电、酸碱平衡。肾功能衰竭少尿期的治疗原则是严格控制入量，尽早去除病因，及时血液透析，以保护和促进肾功能恢复，缩短少尿期。

2.4 处理凝血功能障碍

凝血功能障碍是妊娠期高血压疾病可能原因之一，亦是妊娠期高血压疾病MODS的启动环节，及时去除病因十分重要，尤其是妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥发生子宫卒中难以控制的大出血且有血液不凝者，要果断进行子宫切除；围手术期肝素的应用应慎重，因为此类患者凝血功能障碍，高凝期短，很快进入纤溶亢进期，应及时补充新鲜血、血小板、冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物及抗纤溶药物。纠正缺氧和高碳酸血症，如保持呼吸道通畅，低流量持续吸氧，必要时行机械通气；保护心功能，限制静脉输液速度以防止和纠正心力衰竭；监测肝功能，酌情加用保肝药物；注意保护胃肠黏膜，如使用法莫替丁或洛赛克等。

2.5 呼吸循环支持

妊娠期高血压疾病并发呼吸循环功能障碍者应行锁骨下静脉插管，建立通畅的静脉通道，根据中心静脉压调节输液量，迅速补充血液和各种液体，改善微循环。一旦发生呼吸窘迫、经对症处理效果不佳，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸。注意呼吸道通畅，预防肺部感染尽量缩短组织低灌注或缺氧的时间越长，防止组织缺血-再灌注综合征损伤。

2.6 控制感染和合理营养支持

预防控制感染。由于长期卧床、以及抵抗力下降，一旦发生感染，应根据细菌培养，选用足量有效的广谱抗生素，并预防双重感染。

2.7 处理各种并发症

妊娠期高血压疾病尚可并发各种并发症，处理各种并发症时应有整体观念，尽可能达到全面的诊断和治疗。

总之，在抢救妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的过程中，消除病因及诱因是治疗成功的首要环节，重视患者的循环和呼吸，尽可能及早纠正低氧血症，组织低灌注和缺氧；及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反映以免形成MODS。临床经验证明：治疗单一的器官障碍的效果胜过MODS，同时应该做到面面俱到，统筹安排，避免因病情复杂而顾此失彼。