小半夏汤研究述要

王 欣

(山东中医药大学，山东济南250355)

小半夏汤出自张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》［1］，由半夏、生姜组成，功能祛痰降逆，主治痰饮停胃、胃气上逆所致的呕吐，被后世尊为止呕之祖方。本文对小半夏汤的源流发展、临床应用以及实验研究作以回顾与评述，以期对拓展本方研究思路有所裨益。

1 源流发展

《金匮要略》书中论述小半夏汤的条文有三:“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”(十二·28)“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”(十五·20)“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”(十七·12)。由此可见，仲景运用小半夏汤，主以治疗痰饮内停、胃失和降之证。

方中半夏，辛温，归脾胃经，主化痰饮、降逆气，《别录》谓其:“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。”《药性论》则载半夏可“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”，《日华子本草》明确提出半夏能“治吐食反胃”，“主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润”(《本草纲目》)，张寿颐更指出:“知此物之长，全在于开宣滑降四字，初非以治痰专长，其所以荡涤痰浊者，盖即其开泄滑下之作用。”方中生姜，辛温，归肺、胃、脾经，既解半夏之毒，又善止呕，陶弘景云其“去痰下气，止呕吐”，《本草从新》更言:“姜汁，开痰，治噎膈反胃……煨姜，和中止呕。”李杲谓“盖辛以散之，呕乃气逆不散，此药行阳而散气也”，“其消痰者，取其味辛辣，有开豁冲散之功也”(《药性类明》)。半夏、生姜两药配伍，则化痰和胃、降逆止呕之功更著。正如《金匮玉函经二注》赵以德所言:“半夏之味辛，其性燥，辛可散结，燥可胜湿，用生姜以制其悍;孙真人云:生姜呕家之圣药，呕为气逆不散，故用生姜以散之。”《古方选注》亦谓小半夏汤为“小制之方，以脾胃二经分痰饮立治法。盖胃之支脉有饮，则胃逆为呕而不渴，主之以半夏辛温泄饮，生姜辛散行阳，独治阳明，微分表里。”

综观《金匮要略》全书，运用小半夏汤者24处，涉及疾病12种，方剂23首［2］。除治疗痰饮性呕吐外，仲景还将小半夏汤作为基础方，经适当加减化裁或与其他药物配伍，扩大治疗范围，应用于临床多种疾病。后世医家临床亦多有应用，如《外台秘要》言小半夏汤可治“呕哕，心下悸，痞硬不能食”，并引《救急》曰:“天行后哕，兼主伤寒。”《圣济总录》载其可用于“霍乱呕吐涎沫，医反下之，心下作痞”之证。《医学正传》则用其治疗“阳明伤寒，不纳谷而呕吐不已者”。《医学入门》云其可用于“呃逆，谷气入口即吐，及发汗后水药不下”。《景岳全书》载可治“反胃，寒痰甚者”。《古今名医方论》引赵以德云:可治“膈上痰，心下坚，呕逆，目眩。”《证治汇补》提出用治“胃实呕吐”。《医学金针》则首次提出小半夏汤可治“不寐”。

2 用量用法

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》［1］载:“半夏一升，生姜半斤，上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。”现行《方剂学》教材［3］载小半夏汤常规用量为半夏15 g，生姜10 g，半夏用量重于生姜。而有的学者则提出“《金匮要略》中半夏一升的用量相当于五两，小半夏汤中半夏∶生姜应等于5∶8，故半夏用量应小于生姜”的观点［4］。陈氏称测成都中医药大学中心标本室中的半夏得到半夏一升约等于130 g，而东汉时一两约折合现今15.625 g，故生姜半斤折算约125g，因此半夏与生姜应为等量［5］。另有医家根据多年临床经验，提出小半夏汤中的半夏宜用生姜制，且剂量要大，一般成人一天用量为4.5～9 g，但遇较顽固的呕吐、呃逆、恶阻等，每多用至25 g，未见有任何不良反应，疗效满意［6］。

3 临床应用

治疗各种呕吐是临床上小半夏汤应用的主要范围。呕吐一症，虽表现在不同疾病之中，但究其病理机制则同属胃失和降、胃气上逆所致，故临床运用小半夏汤加减，和胃降逆，燥湿化痰，治疗不同原因引起的各种呕吐，均获良效，此亦体现了中医学“异病同治”的临床辨治特点。

3.1 神经性呕吐

小半夏汤合苓桂术甘汤治疗神经性呕吐21例，总有效率 95.2%［7］。

3.2 妊娠呕吐

临床可清胃府之热，健脾和胃，降逆止呕，治以小半夏汤合竹茹降逆汤(竹茹、橘皮、茯苓、炙甘草、党参)，对胎儿亦无明显影响，是一种值得推广的治疗方法［8］。对于妊娠恶阻患者，还可根据不同证型，在小半夏汤的基础上进行适当加减:脾胃虚寒者加制附子、干姜、党参、焦白术;胃火上逆者加黄芩、栀子、黄连、竹茹;肝火犯胃者加黄连、竹茹、吴茱萸;胃阴不足者加生地、麦冬、沙参、石斛;食滞不化者加焦三仙、枳实、莱菔子、陈皮;痰饮内停者加苍术、茯苓、陈皮;腑气不通者加槟榔、枳实、生大黄;兼外邪犯胃者酌加紫苏、藿香等。治疗13例妊娠恶阻患者，2d治愈者3例，3d治愈者8例，总有效率 85%［9］。

3.3 急性心梗呕吐

急性心肌梗死所致呕吐，兼有口不渴者，辨证当属中医“支饮”范畴，治宜化饮和胃，降逆止呕。以小半夏汤(半夏10 g、生姜10 g)煎汁30 mL，超声雾化吸入，治疗1例老年男性急性广泛前壁心肌梗死伴进食即吐、胸闷气急、端坐呼吸、咳嗽咯痰、恶心尿少、口不渴患者，雾吸过程中及雾吸后0.5 h内吐痰近10 mL，继而口服洛丁新、阿司匹林等未见呕吐，连续雾吸3 d，2次/d，症状持续好转，未再发生呕吐［5］。

3.4 化疗后呕吐

肿瘤化疗之后，患者常出现吐清水痰涎，脘痞不食，舌苔滑腻等症，与痰饮呕吐证相似，治宜化痰和胃，降逆止呕，临床用小半夏汤或以小半夏汤为基础方加减治疗化疗后呕吐，均获良效［10，11］。用小半夏汤合胃复安治疗，两者产生协同作用。且小半夏汤对寒饮停胃而呕吐痰涎或清水、舌淡苔白滑润的病例疗效最好，而对胃阴耗伤而见舌红少苔或无苔、干呕无物的病例疗效较差。这与小半夏汤能温化痰饮、助热伤阴的机理密切相关。此外，临证可对小半夏汤加减化裁以提高疗效，如脾胃气虚者合四君子汤，中阳不足者合理中汤，时发寒热、呕吐苦水者合小柴胡汤，胃阴不足者合益胃汤，胃热者加黄连、竹茹等［12］。对于大肠癌术后FOLFOX4化疗方案所致胃肠道反应，采用小半夏汤加味(姜半夏10 g、生姜12 g、炙甘草6 g)结合小剂量阿扎斯琼治疗，若脾胃阳虚呕吐甚者加砂仁;呕吐清水不止加吴茱萸;热甚可加黄连;倦怠乏力加太子参、山药;胃阴不足呕吐较剧加竹茹、枇杷叶;呕吐之物完谷不化、汗出肢冷、腰膝酸软者加炙附子、肉桂等，治疗30例，总有效率90%［13］。亦有临床医家应用小半夏汤与恩丹西酮联用，预防肿瘤化疗所致的恶心呕吐，具有价格低、疗效好、副作用小等优点［14］。也有报道指出，在化疗期间及化疗后5 d内，消化道反应最明显，在这个阶段，应用小半夏汤联合格拉司琼可有效预防含顺铂方案化疗所致急性呕吐及迟发性呕吐，有效率为94%，且不良反应较轻［15］。

4 实验研究

4.1 药理研究

应用炭末推进法研究发现，小半夏汤能促进正常状态下小鼠的小肠推进运动，并能改善由左旋麻黄碱、多巴胺引起的小肠推进减慢，而对芬氟拉明引起的小肠推进功能减弱无效，提示小半夏汤促进小肠运动的作用与阻断多巴胺系统有关，并可能具有抑制肠交感神经的作用［16］。关于小半夏汤对小鼠胃肠动力改变的影响及其量效关系研究发现，小半夏汤具有显著对抗顺铂所致小鼠胃排空抑制以及减慢小肠推进的功效［17］。在后续的实验研究中还发现，小半夏汤不仅能明显对抗顺铂所致家鸽呕吐，且有明显对抗顺铂导致小鼠脑组织5－HT、DA含量分泌增高的作用，效果优于胃复安，提示小半夏汤防治化疗引起的恶心呕吐可能是通过阻断小鼠脑组织5－HT、DA与其受体结合而起作用，故可推断小半夏汤为5－HT、DA受体阻断剂［18］。但小半夏汤对正常小鼠脑组织内神经递质5－HT、DA含量的影响不大，即其对机体正常生理状态和病理状态下5－HT、DA含量分泌具有不同影响，推测小半夏汤可能具备一定的“调和”功效［19］。关于小半夏汤止呕机理的研究结果显示，小半夏汤可明显降低顺铂模型小鼠血浆胃动素及5－HT受体水平，提示小半夏汤止呕作用可能与其对抗胃动素及 5－HT 受体升高有关［20，21］。小半夏加茯苓颗粒亦能有效防治化疗家鸽呕吐，其止呕作用可能与升高化疗呕吐动物血浆胃动素水平，从而调节胃肠运动有关［22，23］。有报道观察了小半夏汤对化疗性异食癖的防治作用，结果表明:小半夏汤能明显降低化疗大鼠24 h摄食高岭土量，减少小肠黏膜5－HT表达，提示小半夏汤可以抑制化疗性异食癖，具有防治化疗性恶心呕吐作用，其效用机制与抑制小肠 5－HT 释放有关［24］。

4.2 化学研究

对小半夏汤的高效液相色谱指纹图谱的研究显示，采用RP－HPLC 方法，Lichrospher C18(250 mm ×4.6 mm，5 μm)色谱柱，二元梯度洗脱，检测波长为254 nm，以鸟嘌呤核苷为参照物，结果共有11个共有峰，通过与对照品的保留时间及紫外光谱比较，1、2、3、5、6号峰分别鉴定为是尿嘧啶、黄嘌呤、尿嘧啶核苷、次黄嘌呤核苷、鸟嘌呤核苷，相同色谱条件下测定了半夏药材的HPLC图谱，其结果与小半夏汤有很好的相关性。提示小半夏汤的指纹图谱特征性、专属性强，该方法稳定、可靠、重现性好，可为小半夏汤的质量控制研究提供参考［25］。有学者采用 Lichrospher C18柱(4.6 mm ×250 mm，5 μm)，以乙腈－水(1 ∶99)为流动相，体积流量 1.0 mL/min，λ220～300 nm，柱温30℃，建立同时对小半夏汤中的5种核苷类成分进行含量测定的方法，实验结果显示该方法精密度高，操作简便，结果可靠，重现性好，检测快速，定量准确，可作为小半夏汤中核苷类成分的含量测定方法［26］。

4.3 剂型研究

有研究比较了小半夏汤中原生药材制成的微粉中药与传统煎剂的药效，结果显示小半夏汤煎剂和微粉制剂均具有抑制刺激胃黏膜引起的呕吐、抑制小鼠小肠蠕动、降低小鼠血浆胃动素水平、明显升高小鼠血清、小肠中胃泌素含量的作用，微粉制剂组药效作用均有优于煎剂组的趋势，提示小半夏汤微粉制剂以其高效、使用方便等优点有望成为小半夏汤煎剂的替代品［27，28］。

5 问题与思考

综上可见，小半夏汤为临床止呕之祖方，现代临床与实验研究均取得了一定进展，但其中仍存在一些不容忽视的问题，如组方配伍不注重用量用法;临床应用缺乏大样本、规范化诊疗规律的总结，特别是在治疗放疗后呕吐方面疗效评价标准亟待完善;药理研究主要局限于对小半夏汤止呕机理的探讨，呕吐模型的选择尚存在争议，如何避免观测指标的低水平重复、选取真正能体现中医辨证特色和诊疗效果的指标体系是药理研究需要突破的瓶颈;小半夏汤化学组分配方研究尚未有见，相关剂型研发还需丰富。因此，作为临床经典方和常用方，对于小半夏汤的进一步深入研究值得期待。

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