我国药品价格虚高的博弈分析

○曹芳

（福州黎明职业技术学院 福建 福州 350002）

一、药品价格虚高成因分析

1、政府部门药品价格监管不力

政府部门对药品价格监管不力体现在政府的信息不对称之上。由于药品本身的特殊性，生产过程相对比较复杂，专业技术性较强，政府部门很难准确掌握各类药品的真实生产成本和其他各种费用的消耗，导致了政府部门对药品生产的信息掌握不对称，使得药品生产厂商对一些药品成本进行虚报。

2、医疗保险制度不完善

目前我国医疗保险制度有两方面的不足：一是实行医疗保险费用后付制，也就是按照实际发生的医疗费用给予一定比例的报销，这种方式缺乏费用制约机制。二是实行定点医疗制度，患者只能在医保指定的医院就诊才能报销，这种做法在一定程度上造成了医院在药品销售中的垄断地位。

3、医患信息不对称导致委托代理风险

由于医药市场信息严重不对称，患者无论事前还是事后都难以对医院的行为进行评价。患者只能把自己交给医生，两者就形成了一种委托代理关系，即患者作为委托人委托医生选择治疗药品，而医生作为代理人替患者选择治疗药品，对患者用什么药，用多大量完全由医生决定。在缺乏监督的情况下，医生很容易为获取回扣尽可能向患者开出高价药。

4、“以药养医”是药价虚高的体制原因

“以药养医”是指医疗机构在进价基础上加价一定比例出售药品，获取额外收入以弥补其经营成本，这是我国现有的医疗机构经济补偿机制。目前我国的医院补偿机制问题非常突出，90%以上的医院为公立医院，而政府给各级医疗机构的补贴较少（政府给医院的财政支出补贴为20%，剩下的80%由医院自己解决），国家在发展卫生事业方面投入严重不足，致使医院要像企业一样自负盈亏。这样一来，医院就不得不通过“以药养医”来维持运行和发展。

二、药价虚高的博弈分析

1、政府和医药厂商之间的博弈

假设博弈中只有一个政府机构与一家医药厂商。政府机构在此博弈中有两种选择：对医药厂商的生产经营进行监督或者不监督。医药厂商自身又存在两种选择：对政府机构进行寻租以期虚报药价获得高额收益，或者选择不进行寻租。医药厂商进行寻租会发生成本，政府机构对医药厂商进行监督也需要成本。设S为政府机构不对医药厂商进行监督所需承担的一切成本，这其中包括自身政绩减少等方面；S1为医药厂商在正常生产情况下所能获得正常收益；S2为医药厂商进行报价是以虚报高出实际成本的价格，如果医药厂商对政府机构进行寻租，则无论政府机构采取哪种策略，医药厂商均不会有此项支出，即为其得益；C为政府机构对医药厂商进行监督所发生的成本；F为医药厂商对政府进行寻租而发生的成本；f为政府机构选择监督策略时医药厂商所受到的处罚（当医药厂商选择寻租策略而进行监督的政府部门属于地方政府，迫于中央政府的压力，监督部门仍会对医药厂商进行处罚，处罚金额为f，但此时对医药厂商而言还会有S2的收益）。一般情况下，S2会大于f与F之和，否则医药厂商也不会选择对政府机构进行寻租。假设S2＞f+F，在此条件下，不存在纯战略的纳什均衡。现分析求解混合战略的纳什均衡。

图1 政府跟医药厂商之间的博弈矩阵图

设地方政府机构对于医药厂商进行监督的概率为p，则不进行监督的概率为1-p；医药厂商对地方政府机构进行寻租的概率为q，则不进行寻租的概率为1-q。现对医药厂商所作的不同选择期望收益进行分析：若给p定值，医药厂商对政府机构进行寻租，则有 E（q=1）=S1+S2-fp-F；Ee（p，0）=S1+S2-S2p。

解 Ee（p，1）=（p，0），可得 p*=FS2-f，即：如果政府机构监督的概率大于FS2-f，医药厂商的最优选择是进行寻租；如果政府机构监督的概率等于FS2-f，则医药厂商随机的选择进行寻租或者不寻租。

若q值是给定的，政府机构选择对医药厂商进行监督（p=1）和不进行监督（p=0）时，期望收益分别为：Ee（1，q）=Fq+fq-c；Ee（0，q）=Fq-S。 解 Ee（1，q）=Ee（0，q），可 得 q*=C-Sf，即如果医药厂商进行寻租的概率小于C-Sf，政府机构的最优选择是不监督医药厂商；如果医药厂商寻租的概率大于C-Sf，政府机构此时的最优选择策略是监督医药厂商；如果医药厂商寻租的概率等于C-Sf，政府机构随机地选择监督或者不监督医药厂商。

因此，混合战略的纳什均衡是：p*=FS2-f，q*=C-Sf，即政府机构的医药监督以FS-f的概率选择监督，而想获得高额收益的医药厂商以C-Sf的概率选择进行寻租。政府机构在博弈中的纳什均衡与医药厂商的寻租成本，政府机构对医药厂商的处罚金额以及医药厂商在进行报价时虚报高出实际成本的价格S2有直接的关系：在（S2-f）一定的条件下，如果p*越大，F就会增大，即如果政府机构监督的概率增大，则意味着其监督力度增大，而随着监督力度增大，必然使想要获得高额收益的医药生产企业加大其对政府的寻租额；如果F值与S2值给定，f会随着p*的增大而增大，即政府机构的监督成本C，政府对企业的处罚额f以及医药厂商虚报药价与实际价差价S2有直接的关系：在（C-S）一定的条件下，q*的值会随着f值的增大而减小，即政府机构对企业的处罚金额与医药厂商进行寻租概率是成反方向变化的；如果给定f值和S值，则q*与C的变化方向相同，这是因为政府机构对医药厂商的监督投入越大，监督力度就越大，医药厂商为了得到相对较多的收益就会更多选择对政府机构进行寻租；反之如果政府机构医药厂商的监督投入较小，监督力度减小，医药厂商对政府机构进行寻租的概率就不会很高。

就我国目前情况而言，由于政府机构与医药厂商关系复杂，加之我国现行财税政策影响，导致地方财政收入直接与医药厂商经济利益息息相关，所以政府机构与医药厂商之间利益一体化倾向十分严重。医药厂商的寻租率远高于均衡值q*，相应的是，政府机构对医药厂商有效监督的概率小于原均衡概率p*，最终导致医药厂商虚报药价发生率较高。

2、医药厂商和医院之间的博弈

假设：A为医药厂商（生产商，批发商，零售商），B为医院。如果两者之间合作，那么分两种情况：

一方面，A将自己生产经营的药品制定高价格销售给B，B收下A的回扣，以开处方等形式销售A的高价药品给最终消费者（患者）。

另一方面，A不给B回扣，B根本不销售A的药品给最终消费者（患者）。

假设D为不合作，也分两种情况：

一方面，A不给B回扣，将自己生产经营的药品低价格销售给B，保证自己成本费用降低，利润升高。

另一方面，B不收A的回扣，根本不销售A的药品给最终消费者（患者），或者转而销售其他有更高回扣可拿的高价药品给最终消费者（患者）。

图2 医药厂商跟医院之间的博弈矩阵图

如果医药厂商、医院都选择合作，则双方各得4分；如果一方选择合作，另一方选择不合作，则选择合作的一方得零分，选择不合作的一方得6分；如果医药厂商、医院都选择不合作，双方各得2分。

在一次博弈中，医药厂商、医院单方面的最优策略就会选择不合作，那么不会出现对药品人为制定虚高价格问题，同时医药厂商、医院之间也不会开展药品购销业务，双方作为一个整体的利益最低，但不是帕累托最优的。但在现实生活中，医药厂商与医院会开展长期业务，进行多次重复博弈，因此医药厂商、医院会选择合作，药品价格自然会人为设为高价，药品价格虚高也就不足为奇了。

3、医药厂商之间的博弈

由于医生的信息不完全性，对各个医药厂商的信息掌握不同，他们肯定会在医药厂商之间进行选择，这样就为医药厂商提供了机会。医药厂商需通过各种手段尽力卖自己的药品，难免进行博弈。

假设：参与者：A医药厂商，B医药厂商；策略集：给回扣，不给回扣（由于参与者给回扣与不给回扣属于私人信息，因此双方的策略只有给回扣与不给回扣两种情况）。

图3 各医药厂商之间的博弈矩阵图

从图中可以看出，当A、B两家医药厂商选择合作，则各自都得3分；双方都选择不合作时，各自都得4分；如果一方选择合作，另一方选择不合作，则合作的一方得5分，不合作的一方得0分。考虑支付回扣的成本，双方就会陷入囚徒困境。最后双方都会选择合作，各自得3分，也就是说当回扣给医院，医院接受回扣销售医药厂商的药品给医院患者获得的收益大于回扣时，这一选择就会被强化，作为第三方的医生也会强化这一选择，医院厂商被迫给回扣，而这一部分会加到药品成本里面去，药价被提高了。医药厂商之间的博弈和医药厂商与医院之间的博弈不同点在于博弈只需要一次，没有进行多次重复博弈。

4、医生和患者之间的博弈

基本假设：（1）医院经营的药品分为高价药品和具有相同疗效的低价格药品。医院医生了解这两种药品的具体功效和成分。在完全信息条件下，患者也对药品有足够的了解和认识，从而能够理性地选择药品；而在不完全信息条件下，患者对药品的成分和具体功效不了解，只知道医生给他们推荐使用高价格药品的概率 q（p，h）=x，低价格药品的概率为 q（p，1）=1-x。（2）此博弈的支付矩阵如图4所示：设患者购买高价格药品的支付费用为P，患者所达到预期的期望值为G，其支付函数为G-P；当患者购买同等疗效低价格药品的支付函数为P'，同样也达到了期望值为G，其支付函数为G-P'，但当患者拒绝买药时，那么患者的疾病给他带来的痛苦或成为损失为-S，医院从医药厂商购进高价格药品的成本为T，购进同等疗效低价格药品的成本为T'。

图4 医生和患者之间的博弈矩阵图

完全信息条件下，由于患者对药品有足够的认识和了解，此时的博弈可分为患者与医生开高价格药品之间的博弈和患者与医生开低价格药品之间的博弈两种。由于两种药品均达到患者的期望G，而P＞P'，那么G-P＜G-p'，因此患者选择高价格药品的情况是不存在的。对于患者与医生开出低价格药品之间的博弈，竞争性条件下均衡价格为P'=G+S，均衡价格存在的条件是 T'≤P'，T'≤G+S，医院医生才会出售药品；当 T'＞P'，即T'＞G+S，均衡价格存在的条件是 T'≤P'，T'≤G+S，医院医生才会出售药品；当 T'＞P'，即 T'＞G+S，医院连购买药品的成本都收不回来，因此不会出售药品。

不完全信息条件下，医院医生指导药品成分及其功效，但作为患者来说，患者只知道其所使用的药品为高价格药品可能的概率分布为 q(p，h）=x，则低价格药品的概率为 q（p，1）=1-x。因此，通过信息不对称贝叶斯均衡来确定其均衡价格。对于患者来说，在概率分为 q（p，1）=1-x，q（p，h）=x 条件下，患者购买药品后的预期收益为E'=（G-P）x+（1-x）（G-P'）=G-P'-x（P-P'）；患者拒绝购买药品后的预期收益为E＂=（-S）x+（1-x）（-S）=-S，那么患者购买药品的条件为 E'≥E＂，即 P≥[G+S-P'（1-x）]/x。对于医生来说，我们给定医院购买高价格药品的概率为α，则医院医生出售高价格药品的期望效用为E1=αP+（1-α）T=T+Pα-αT；医院医生出售低价格药品的期望效用为 E1'=αP'+（1-α）T'=T'+P'α-αT'。当 E1=E1'，医生开出高价格药品与开出低价格药品的期望效用相同，解上式得P-T=P'-T'。理论上当P-T≥P'-T'时，医院医生开出高价格药品为最佳策略；当P-T＜P'-T'时，医院医生开出低价格药品为最佳策略。由于高价格药品的成本投入资金要高于低价格药品的成本投入资金，在获取相同利润百分比的情况下，必然会有P-T＞P'-T'，因此医院医生出售高价药品为最佳策略。

对患者来讲，我们给定患者购买高价格药品的概率为θ，则购买低价格药品的概率为1-θ；患者购买高价格药品的期望效用为E2=θ（G-P）+（1-θ）（-S）-M（M 为患者对于所买药品的风险值），患者购买高价格药品为最佳策略；当P-P'＜M-M'时，患者购买低价格药品为最佳策略。

实际上，由于患者对于药品本身的性能、成分完全处于不了解的状况，通常以某一国家药品生产技术水平高低和药品价格高低作为患者主观判断药品疗效好坏的标准，再加上我国药品生产技术水平还远远落后于发达国家水平，因此患者常常认为购买低价格药品的风险值要远远高于购买高价格药品的风险值，即P-P'＜M-M'，所以在大多数情况下，患者以购买高价格药品为最佳选择策略。

综上所述，在不对称信息条件下，药品价格增高是医院、医药厂商、医生和患者共同选择的结果。

三、解决药品价格虚高的对策建议

1、加强政府对药品价格的监管工作

（1）从改进和完善药品定价管理入手，规范药品定价行为。首先有必要对企业的产品成本进行严格的财务审计；其次建立一支专业的药品规制价格队伍，对药品生产者即将出厂药品的成本、质量和药效进行分析，然后可依据以往相关种类、相关疗效的药品价格对其进行初步定价，以进一步提高药品定价的准确性、合理性和时效性。

（2）对药品生产者建立约束机制。对于一些不按市场经济规律和要求办事的药品生产企业给予一定的经济处罚。对于在药品生产经营过程中存在严重欺骗行为的企业给予严肃查处，严重者可采取令其停业等严厉处罚。

（3）加快药品流通体制改革，完善药品集中招标采购制度。构建符合药品特点的专业化、标准化、信息化、现代化的药品现代物流体系，形成安全高效的药品物流配送网络，实现流通环节最少化和流通费用最低化。

2、实施“医药分离”制度

（1）实现“以医养医”。调整过低的医疗服务价格，提高如手术费、诊疗费和其他相关费等体现了医疗服务技术劳务价值和职业风险的服务费用，使之能够完全弥补医疗服务成本还能有盈余，弱化“以药养医”，逐步实现“以医养医”。

（2）实行医药分离。分步推进医药分离：第一步是加大政府财政分担和提高医疗服务价格，使得医院获得更多的经济补偿，从而减缓医院对高价售药的依赖，也是解决药价虚高的重要措施。第二步是医疗收支和药品收支分开核算，实行药品收支两条管理。

3、加大医疗保险的范围，健全和完善医疗保险制度

随着社会主义市场经济体制的不断完善，医疗保险制度仍需要进行不断地改革和完善。第一，放宽定点医疗机构和零售药店的范围，调整医疗保险报销政策，允许患者凭医生处方到市场零售店购药，保证社保部门按期向药店结算费用。第二，扩大医疗保险的范围。第三，完善医疗保险的监督体系。医疗保险部门定期向社会公布收支情况，提高管理透明度，方便群众特别是被保险人对其进行监督管理，同时形成医疗保险的社会监督部门。

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