MRI导向立体定向开颅切除脑胶质瘤疗效观察

李玉斌,冯 继,周益民,杨大为,李宝龙,王永恒,张海垠

胶质瘤是颅内最常见的肿瘤,手术切除是目前最主要的治疗手段。然而,胶质瘤无包膜,呈侵袭性生长,边界不清,手术全切困难,术后易复发,需常规行放化疗等治疗。研究表明,胶质瘤术后残留量与患者的预后有明显相关性[1],应用MRI导向立体定向开颅手术可完全切除胶质瘤[2]。本研究采用 MRI导向立体定向开颅切除胶质瘤 9例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2005年 11月—2008年 11月在我院治疗的 9例脑胶质瘤患者,诊断标准依据 2000年世界卫生组织 (WHO)神经系统肿瘤分类法。其中男 6例,女 3例;年龄 32～62岁,平均49岁;病程 1周 ～10个月。颅脑 MRI均可清楚显示肿瘤大小及边界。肿瘤部位:额叶 4例,顶叶 2例,中央区 2例,枕叶1例。病灶直径为 1.5～3.5 cm。主要临床表现包括头痛、癫痫发作、肢体无力麻木、语言障碍等。

1.2 方法 使用 ASA-602S脑立体定向仪和 ASA-620立体定向计划系统。患者在局麻下安装立体定向框架,行 1.5T MRI定位扫描 (SE序列,层厚 3 mm,层间距为 0,分别行 T1WI、T2WI,必要时行增强扫描)。扫描后将图像资料转换并输入手术计划系统,进行图像三维重建,调整窗宽、窗位,使肿瘤及其周围结构显示清晰。根据肿瘤的部位和距颅表的深度设计出最佳入颅点和手术轨迹,计算出导向针的 α、β角度数,标记导向针周围肿瘤切除的范围。以导向针在头皮上的指示点为中心做直切口或弧形切口,根据病灶直径选择合适的环钻 (直径 25 mm和 50 mm)开颅, “十”字切开硬膜,在导向针引导下选择合适的脑沟入路,在显微镜下充分暴露肿瘤,切除导向针指引的肿瘤范围,彻底止血,严密缝合硬脑膜,复位骨瓣,分层缝合头皮各层,拆除定向仪框架。

2 结果

9例胶质瘤均定位精确,全部达到显微镜下全切除,术后 1～4周复查颅部MRI提示肿瘤影像学全切 (见图 1～4)。组织病理回报:Ⅰ级 1例,Ⅱ级 3例,Ⅲ级 4例,Ⅳ级 1例。术后 2周症状改善 7例,无变化 1例,加重 1例。术后常规行放射治疗,术前癫痫者术后继续给予抗癫痫治疗。随访 6个月,4例癫痫患者中 3例癫痫症状消失,1例癫痫发作次数显著减少;5例肢体感觉运动障碍者症状均有不同程度的好转;复发 2例为病理Ⅲ ～Ⅳ级者。

3 讨论

胶质瘤的手术全切一直是神经外科医生努力实现的目标。胶质瘤全切难度较大,单凭经验容易造成周围正常脑组织的损伤。MRI软组织分辨率高,能够多序列、多方位成像,可将大多数胶质瘤与脑组织的界限分辨出来,清晰显示肿瘤与相邻脑沟、脑回、皮质、血管等重要结构的关系,使应用 MRI导向立体定向切除胶质瘤成为可能。

图 1 术前右额胶质瘤MRI轴位相Figur e 1 Pre-operation axial MRI

图 2 术前右额胶质瘤MRI冠状位相Figur e 2 Pre-operation coronal MRI

图 3 术后右额胶质瘤MRI轴位相Figure 3 Post-operation axial MRI

图 4 术后右额胶质瘤 MRI冠状位相Figur e 4 Post-operation coronal MRI

本组患者全部采用 MRI定位,其中 3例行增强扫描。患者行 MRI扫描后,将图像资料输入手术计划系统,进行图像三维重建,调整窗宽、窗位,使肿瘤及其周围结构显示清晰。根据肿瘤的部位和距颅表的深度设计出最佳入颅点和手术轨迹,计算出导向针的 α、β角度数,标记导向针周围肿瘤切除的范围。以导向针在头皮上的指示点为中心做直切口或弧形切口,根据病灶直径选择合适的环钻开颅,“十”字切开硬膜。打开蛛网膜时尽量减少脑脊液流动,避免脑组织移位造成定位不准确。在导向针引导下选择合适的脑沟入路,尽可能避开脑重要功能区及皮质重要血管。在功能区脑皮质切开的宽度要尽可能小,以减少副损伤。沿白质纤维走行纵向分离,尽可能避免对白质纤维的横向离断。手术在显微镜下进行,切除导向针指引的肿瘤范围。术中强调对脑组织的保护,尤其是功能区,双极电凝功率要小,以减少对脑组织的热损伤;脑沟内的血管应严格加以保护,避免电凝损伤;脑组织牵开力量要适中,避免对同一部位长时间牵拉,尽可能减少局部脑水肿。

傅先明等[3]报道立体定向开颅切除脑内病灶 56例,其中 27例位于重要功能区,11例位于脑深部,术后大部分患者神经功能障碍得到改善,癫痫症状消失,仅 7例存在近期并发症,2例出现远期轻瘫,感染 1例,手术死亡率为 0。除 2例边界不清的中央区胶质瘤外,病灶均全切除。其认为立体定向开颅术适应证为:(1)位于重要功能区皮质下或深部小病灶;(2)病灶直径一般 ＜35 mm;(3)病灶边界清楚,如脑膜瘤、转移癌、小动静脉畸形、脑囊虫病等,而对直径 ＞35 mm、边界不清楚的胶质瘤,则不适宜用立体定向开颅术。本组患者术前颅脑 MRI可清楚显示肿瘤大小及边界,病灶直径为1.5～3.5 cm,在 MRI导向立体定向显微镜下全切病灶,术后 1～4周复查颅脑MRI提示肿瘤影像学全切。术后 2周内症状改善 7例,无变化 1例,加重 1例。随访6个月,4例癫痫患者中 3例癫痫症状消失,1例癫痫发作次数显著减少;5例肢体感觉运动障碍者症状均有不同程度的好转。傅先明等[2]利用 MRI导向立体定向切除大脑半球不同部位的低级别胶质瘤58例,结果全部患者均达到肿瘤影像学全切除,术后症状改善或无变化 51例,症状加重 7例,除 1例未恢复外,其余 6例均在短期内恢复。其认为 MRI导向立体定向手术可以精确定位并确定手术切除范围,有助于提高低级别胶质瘤的全切除率及降低手术并发症的发生。Barnett等[4]对立体定向开颅术和传统开颅手术切除颅内肿瘤的临床效果进行比较,发现立体定向开颅术组的神经功能障碍发生率、切口并发症发生率和住院时间均小于或短于传统开颅手术组,认为立体定向开颅术优于传统开颅手术。结合文献报道[2-4],MRI导向立体定向开颅术有如下优点:(1)根据 MRI定位,术前制定完整的手术计划,增加了手术安全性;(2)采用最小的头皮切口、骨窗和皮质切口,对正常脑组织损害降至最低程度;(3)帮助术者快速、准确地寻找病灶,明确肿瘤与正常脑组织边界,从而达到真正意义的完整切除肿瘤而不损伤周围脑组织;(4)手术时间短,术后恢复快,缩短了住院时间。同时,也应看到 MRI导向立体定向开颅术的局限性,对体积较大的、形态不规则,尤其是 MRI提示边界不清的胶质瘤,还应选择常规开颅手术,有条件者可行神经导航辅助手术。

综上所述,MRI导向立体定向开颅术在术前行 MRI检查,制订手术计划,可以对胶质瘤精确定位并确定手术切除范围,使术者快速、准确地寻找到病灶,有助于提高胶质瘤的全切除率,减少手术并发症。

1 Laws ER,Shaffreg ME,Morris A,et al.Surgical management of intracranial gliomasdoes radical resection improve outcome[J].Acta Neurochir,2002,85(1):47-53.

2 傅先明,魏祥品,汪业汉,等 .立体定向等体积切除幕上低级别胶质瘤 [J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(2):91-94.

3 傅先明,汪业汉,成良正,等 .立体定向开颅切除脑内病灶 [J].微侵袭神经外科杂志,1996,1(1):37-38,60.

4 Barnett GH,McKenzie RL,Ramos L,et al.Nonvolumetric stereotaxy-assisted craniotomy.Results in 50 consecutive cases[J].Stereotact Funct Neurosurg,1993,61(2):80-95.