急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性 ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响

马东星,刘惠亮,姚宏英,穆 雷,吴晓霞,韩 玮,杨胜利,罗建平

急性 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)后有效再灌注治疗是挽救濒死心肌、保存心室收缩功能、减少心肌梗死后主要不良心血管事件 (MACE)发生的关键[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)已成为 STEMI再灌注治疗的主要手段。STEMI的梗死相关冠状动脉 (冠脉)常富含血栓,行 PCI必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能,部分患者即使及时开通梗死相关血管 (IRA),获得心肌梗死溶栓试验 (TIMI)血流分级 3级,还是会出现无复流现象[1]。许多研究显示无复流现象与患者左室功能恶化及预后不良事件直接相关[2]。血小板膜糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提供最有效的抗血小板作用,将会减少急诊 PCI术中的冠脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注[3]。本研究旨在评价急诊 PCI时冠脉内注射国产盐酸替罗非班治疗对 STEMI患者心肌灌注及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:明确 STEMI诊断并接受 PCI治疗;造影后证实IRA前向血流 TIMI 0级。排除标准:STEMI发病 ＞12 h;已知有凝血疾病、血小板疾病、血小板减少症病史;收缩压≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压≥110 mm Hg者;有出血性脑卒中病史;对阿司匹林或肝素过敏或耐药 (包括肝素引起的血小板减少);有严重的肝、肾功能不全的患者;年龄 ＞70岁。

1.2 一般资料 选择 2007年 7月—2008年 12月在我科住院确诊符合上述条件的 STEMI患者 70例,根据随机数字表将其随机分为两组:观察组 (36例)和对照组 (34例)。两组患者的性别、年龄、身高、体质量、病史等基线特征间有均衡性(见表 1)。

1.3 方法 入选患者造影术前均嚼服阿司匹林 300 mg、氢氯吡格雷 300 mg,普通肝素 3 000 U静脉注射,在冠脉造影前常规盐酸替罗非班 (欣维宁,武汉远大制药集团股份有限公司生产)10μg/kg静脉注射,随后以 0.15μg·kg-1·min-1持续静脉滴注 36～48 h。PTCA导丝通过病变、第一次球囊扩张。然后观察组患者给予盐酸替罗非班 10μg/kg冠脉内注射;对照组患者给予等量的 0.9%氯化钠注射液冠脉内注射。术后两组均给予阿司匹林 100 mg,1次/d,长期口服;氢氯吡格雷75 mg,1次/d,至少维持 12个月;低分子肝素 40 mg皮下注射7 d。

1.4 观察指标 (1)术后即刻造影结果;(2)术后 2 h心电图 ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶 (CK-MB)峰值及峰值时间;(3)术后 7、30、180 d左室射血分数 (EF)、左室舒张末期内径 (LVEDD)和左室收缩末期内径(LVESD);(4)180 d MACE发生率,MACE包括:频繁发作的心绞痛、再梗死、再次靶血管重建、死亡;(5)住院期间出血并发症。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 11.5软件包进行统计检验。计量资料用 (x±s)表示,计数资料以百分率表示,分别行 t检验和 χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后再灌注指标比较 两组患者 TIMI 3级血流率间差异无统计学意义 (P＞0.05);但两组患者校正 TIMI帧数、术后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值时间、IRA无复流发生率间比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。观察组患者术后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD与对照组比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 3)。

2.2 MACE及不良反应发生率比较 观察组和对照组患者术后 180 d MACE发生率分别为 4.0%(15/36)和 6.0%(20/34),差异有统计学意义 (P＜0.05)。

围术期和住院期间,两组均未发生大量出血、心包积血及脑出血并发症;用药后两组血小板计数和血红蛋白水平较用药前有所减少,但均在正常范围内。观察组有 2例发生口腔黏膜出血,两组各有 1例导尿致尿道损伤出血。观察组出血事件发生率 (8.1%,3/36)与对照组 (3%,1/34)比较,差异无统计学意义 (χ2=10.2,P＞0.05)。

表 1 两组患者基线特征比较Table 1 The comparison of the baseline characters between the two groups

注:CK-MB=磷酸肌酸激酶同工酶

表 3 两组患者术后 EF和 LVEDD及LVESD比较 (x±s)Table 3 The comparison of the EF,LVEDD and LVESD between the two groups

表 2 两组患者术后再灌注指标比较 (x±s)Table 2 The comparison of the reperfusion between the two groups

3 讨论

急性心肌梗死患者接受急诊 PCI能显著提高梗死相关血管的开通率,恢复心肌灌注,改善预后。但理想的心肌灌注不仅包括大的冠脉血管的血流恢复,心肌组织水平灌注的恢复更加重要,其与心脏整体功能的恢复及预后密切相关[2]。研究显示,即使梗死相关动脉完全重建 (TIMI 3级),梗死区仍存在微循环缺血状态[4]。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以阻断血小板聚集的最终环节,即阻断纤维蛋白原与 GPⅡb/Ⅲa受体的结合,被认为是现今最强的抗血小板聚集药物。有研究发现在急诊 PCI中联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗不仅能恢复和维持冠脉血流畅通,还能预防冠脉远端栓塞和微循环障碍,改善心肌血流灌注[1-2,4]。2004年 ACC/AHA的 STEMI治疗指南推荐:STEMI患者直接 PCI术前 (无论是否置入支架)应尽早开始阿昔单抗治疗 (Ⅱa B类适应证),同时亦可以考虑应用替罗非班或埃替巴肽治疗 (Ⅱb C类适应证)[3]。

本研究结果显示,在 STEMI患者行 PCI时冠脉内补充负荷剂量替罗非班,与对照组相比,RI A TIMI 3级血流率间无显著差异,但前者在反映心肌灌注水平的校正 TIMI帧数、术后 2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值时间均优于对照组,RIA无复流发生显著减少,与近期文献报道一致[5-6],提示替罗非班不仅可以改善心外膜下大血管的开放,还改善了远端微循环的功能,其机制可能包括:抑制血小板激活和聚集,减少病变部位血栓负荷;抑制炎性物质释放、改善内皮功能;减少 PCI过程中微血栓脱落、有效防止和减轻远端栓塞。心肌灌注增加,缩小了心肌无再流区域及梗死面积,心功能得到改善,反映在临床观测指标中,包括术后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD等指标,替罗非班冠脉注射患者均优于 0.9%氯化钠注射液冠脉注射者。

在 180 d的随访期间,冠脉内补充负荷剂量替罗非班者的MACE,包括频发心绞痛、死亡、再梗死、再次靶血管重建等的发生率显著低于对照组;而主要不良反应:出血、血小板减少等发生率在两组间无显著差别,提示冠脉内补充负荷量的替罗非班是安全的,但仍需大规模试验进一步证实。

目前有关替罗非班应用于 PCI治疗 STEMI、同时冠脉内负荷剂量补充替罗非班的使用剂量及远期预后的研究尚少,本研究临床观察的样本例数较少,尚有待于更大样本的随机对照试验去进一步证实其安全性和疗效。

1 Uyarel H,Uzunlar B,Unal DS,et al.Effect of tirofiban therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction udergoing primary angioplasty[J].Cardiology,2006,105(3):168-175.

2 杨新春,徐立,王乐丰,等 .国产替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗术后冠脉血流和心肌灌注的影响研究 [J].中国循环杂志,2006,21(1):4-6.

3 Silber S,Albertsson P,Aviles FF,et al.Guidelines for percutaneous coronary interventions:the task force for percutaneouscoronary interventions of the european society of cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(8):804-847.

4 Petronioa AS,Rovai D,Musumeci G,et al.Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treatd by primary coronary angioplasty[J].Eur Heart J,2003,24(1):67-76.

5 卫丽,李学奇,金恩泽,等 .冠脉内注射替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的有效性和安全性 [J].心脏杂志,2009,21(1):66-68.

6 Yang TY,Chang ST,Chung CM,et al.Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administrion for no-reflow phenomenon after stent deployment[J].Int Heart J,2005,46(1):139-145.