动态血糖监测系统在改善老年 2型糖尿病患者血糖控制中的应用

钟 远,章晓燕,胡廷军

高血糖是糖尿病的标志,也是导致慢性并发症的主要原因。糖尿病控制与并发症试验 (DCCT)[1]以及英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)[2]均表明,严格的血糖控制可明显减少及延缓糖尿病慢性并发症的发生及进展。但实际情况是糖尿病患者的血糖很难得到良好的控制。中国城市中心医院糖尿病健康管理调查的结果显示,糖尿病患者中仅有 25.9%的患者血糖达到理想控制 〔糖化血红蛋白 (HbA1c)＜6.5%〕[3];同样,在上海社区医院接受治疗的糖尿病患者中,严格血糖控制率仅为 8.9%[4]。血糖达标率低与血糖监测手段不利有重要的关系。传统的血糖监测方法如静脉抽血法、指端血快速检测法,虽能较准确地检测血糖值,但只能反映每天血糖的几个点,无法反映患者血糖波动的全貌。近年来,动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)逐渐应用于临床,弥补了传统血糖检测手段的不足[5]。本研究通过对老年糖尿病患者行 CGMS监测,根据监测结果调整治疗方案,并与常规自我血糖监测 (self-monitoring of blood glucose,SMBG)相比较,探讨 CGMS在老年糖尿病患者降糖治疗中的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年 4月—2008年 12月在上海交通大学附属第六人民医院老年病科住院的 200例 2型糖尿病患者。均按照 1999年世界卫生组织 (WHO)糖尿病诊断标准确诊为 2型糖尿病;且排除糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷、肝肾功能障碍者。将患者随机分为强化血糖监测组(CGMS组)和常规血糖监测组 (SMBG组),各 100例。CGMS组中,口服降糖药者 73例,胰岛素皮下注射者 27例;SMBG组中,口服降糖药者 68例,胰岛素皮下注射者 32例。两组患者的性别、年龄、血压、体质指数 (BMI)及血清总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、HbA1c水平间有可比性 (P＞0.05,见表1)。

表 1 两组患者一般资料比较Table 1 The comparison of general condition between two groups

1.2 方法

1.2.1 CGMS 采用美国美敦力公司生产的 CGMS对 CGMS组患者进行连续 3 d的血糖监测。CGMS通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平,其感应探头置于腹部皮下。基本原理为:探头植入皮下后,局部扩散的葡萄糖可透过半透膜覆盖在工作电极上,葡萄糖氧化酶作用葡萄糖和氧产生过氧化氢,而后者氧化产生的电流与组织间液的葡萄糖浓度呈线性关系。血糖记录器通过导线与探头连接,每 10 s接收一次电信号,每 5 min储存一个平均值,每天自动记录 288个监测值,可获得 72 h的血糖图谱,同时每天至少输入 4次指端血糖值进行校正。CGMS的有效监测范围是 2.2～22.2 mmol/L(40～400 mg/dl)。CGMS准确度的标准为:当指端血糖值之间的差值≥5.6 mmol/L时,平均绝对差 (MAD)≤28%且相关系数≥0.9%;当指端血糖值之间的差值 ＜5.6 mmol/L时,MAD≤18%。本研究中 CGMS监测期间进餐时间及内容相对统一。根据 CGMS的监测结果调整降糖方案,2周后复查 CGMS。要求两次 CGMS监测期间的食谱和进餐时间相同。

1.2.2 SMBG SMBG组患者按照常规治疗手段,行常规手指法测血糖,测定三餐前、三餐后 2 h、睡前及凌晨 3点血糖,连续 3 d,试验期间患者进餐时间及内容相对统一。根据手指法测定血糖结果,调整治疗方案。2周后也行 CGMS监测。

1.3 观察指标 (1)CGMS监测平均血糖水平 (MBG)及其标准差 (SD):患者行 CGMS 24 h监测期间共有288个MBG及其 SD;(2)高血糖持续时间 (PT≥10mmol/L)及低血糖持续时间 (PT≤3.9mmol/L):统计 PT≥10mmol/L,即全天中血糖 ≥10 mmol/L的时间;根据 2005年美国糖尿病协会 (ADA)低血糖的诊断标准,统计全天中血糖≤3.9 mmol/L的时间;(3)最大血糖波动幅度 (LAGE):CGMS24 h监测期间最大和最小的血糖值之差;(4)平均血糖漂移幅度 (MAGE):MAGE是评估日内血糖稳定性的精确参数,先根据所有患者 24 h内所有血糖监测值得到血糖水平的标准差 (SD),去除所有幅度≤1 SD的血糖波动,统计患者 24 h漂移幅度 ＞1 SD的血糖漂移(AGE),以漂移峰值到谷值的方向计算其漂移幅度,MAGE为所有血糖漂移幅度的平均值。以上数值均取连续 2 d有完整CGMS监测数据的平均值。

其他指标测定:所有受试者试验前测定静脉血 HbA1c、血清糖化清蛋白 (GA)、空腹血糖 (FPG)、餐后 2 h血糖 (2 hPG);所有患者清晨、空腹、免冠、脱鞋后测定身高及体质量,计算 BMI。静脉血浆葡萄糖采用葡萄糖氧化酶法测定;HbA1c采用高压液相法测定 (日本 Arkary公司 HA-8160全自动分析仪)。GA测定采用液态酶法 (Glamour2000全自动生化分析仪)。

1.4 统计学方法 采用 SAS 8.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示,组间比较用 t检验。两组间计数资料的比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者 CGMS监测期间无明显不适,日常生活不受影响,穿刺部位均无感染和炎症表现。

2.2 观察指标比较 两组患者分别根据各自血糖监测结果调整治疗方案后 2周,均行 3 d CGMS监测。结果发现,治疗后CGMS 组 患 者 2 hPG、 GA、 MBG、 SD、 PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L、LAGE、MAGE均较治疗前显著下降,差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗后 CGMS组患者 FPG水平与 SMBG组比较,差异无统计学意义 (P＞0.05);但 2 hPG、GA、MBG、SD、PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L、LAGE、 MAGE与 SMBG组比较,差异亦有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。

表 2 两组患者观察指标比较 (x±s)Table 2 The comparison of each index between two groups

3 讨论

血糖监测是糖尿病综合治疗的基石,准确监测糖尿病患者的糖代谢紊乱的类型及趋势在糖尿病诊治中具有重要的地位。常规血糖监测有许多弊端,首先操作过程带给患者疼痛,其次信息量有限,不能反映血糖波动的全貌。近年来发展和完善起来的 CGMS,通过测定组织间液葡萄糖浓度,来间接反映全天血糖水平变化。该技术能够对糖尿病患者进行全天 24 h血糖动态监测,提供许多反映日常生活状态下的血糖变化规律的参数,如平均血糖、血糖标准差、血糖峰值、PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L等。CGMS通过对连续 3 d共 836个血糖值进行分析并计算出的血糖 SD,比每日多次测定指血血糖 SD得到的数值更为准确和客观。国外研究表明,在使用胰岛素强化治疗的 1型糖尿病患者 (无论是成年人还是未成年人),使用 CGMS有助于 HbA1c的达标,对于频繁低血糖或者无意识低血糖的患者更有用。关于 2型糖尿病患者应用 CGMS能否改善其血糖控制鲜有报道。

本研究见到在老年糖尿病患者中应用 CGMS监测血糖,相对于 SMBG而言,可以使得血糖控制更理想,表现为血糖点值(2 hPG)、平均血糖 (MBG)以及 GA的下降,同时低血糖发生减少 (PT≤3.9mmol/L降低)。低血糖是降糖药物治疗中最常见的不良反应,尤其是在多种降糖药物合用或降糖药物剂量过大,并辅以进食少和活动量增加的情况下,低血糖的不良反应更为常见。轻度的低血糖反应仅表现为心悸、出冷汗、头晕等非特异性症状,而持续严重的低血糖会产生严重和长期的后遗症,对患者造成不可逆的损伤。HbA1c是提示血糖控制水平的指标,许多大型临床试验表明,HbA1c水平下降可以导致糖尿病血管并发症的降低。因此要验证 CGMS的应用能够改善血糖控制的,必须要使得 HbA1c降低。本研究因期限较短,选择了反映血糖近 2～3周平均值的 GA。糖化血清蛋白 (GSP)是反映近期血糖控制的一个指标,但特异性差,GA是在 GSP基础上的定量检测,其测定值不受胆红素、球蛋白、乳糜以及标准物变化等影响,因而测定值较 GSP更为准确。GA的变化早于HbA1c,对于短期住院的糖尿病患者,GA可用于降血糖疗效评估。本研究见到 GA降低,但 CGMS组低血糖时间未增加,也就是说 GA的下降不以发生低血糖为代价。

CGMS不仅用来了解糖尿病治疗过程中整体血糖水平的控制,还可以用来了解糖尿病血糖波动的改善情况,从而对治疗效果做出更为全面和客观的评价。血糖波动是生理现象,但异常的血糖波动是病理现象。正常人 24 h会有一定程度的波动,但同一天内血糖波动幅度在 2～3 mmol/L,不同日之间的血糖波动更低。2型糖尿病患者 β细胞对葡萄糖的反应迟钝 (包括缺少早期急性反应),α细胞对葡萄糖的反应受损,导致绝对或相对高胰高血糖素血症和肝糖生成异常[6],从而引起空腹和餐后高血糖,其日内或日间血糖波动幅度是正常个体的 2～3倍。对于老年糖尿病患者而言,显著的临床特点之一就是血糖波动大。近年来研究表明,糖尿病慢性并发症的发生和发展,不仅与血糖升高有关,更与血糖波动性增大有密切关系[7],血糖波动性越大,慢性并发症的发生率越高,预后越差[8]。目前体内外研究表明,血糖过度漂移能够加速血管内皮细胞的凋亡和促进血管并发症的发生、发展[9],其机制可能与氧化应激有关[10]。有研究表明血糖波动和老年 2型糖尿病患者认知功能减退有关,在老年 2型糖尿病患者中,使用起效迅速的口服降糖药物 (瑞格列奈)降低餐后血糖波动,有益于延缓认知功能减退[11]。以往在糖尿病治疗中控制血糖主要是强调 HbA1c达标,但 HbA1c不能反映血糖波动情况,即使HbA1c相似的糖尿病患者,其血糖波动的幅度可能相差很远。良好的血糖控制要考虑量 (空腹、餐后高血糖和 HbA1c)和质(血糖漂移)两方面的因素。所以,通过制定理性化、个体化的治疗方案,全面精细地控制患者的血糖,对于改善老年糖尿病患者的预后至关重要。糖尿病控制血糖治疗的新理念是精细降糖,全面控制血糖漂移。本研究显示,根据 CGMS监测结果调整治疗后血糖波动改善,表现为 MAGE、SD等下降。原因主要由于调整策略包括了主要针对降低餐后血糖的药物,以及减少睡前降糖药物剂量,防止夜间低血糖等。瑞格列奈类胰岛素促泌剂和 α-糖苷酶抑制剂可较好地降低餐后高血糖。另外,晚期 2型糖尿病患者 β细胞功能衰竭,选择了模拟生理胰岛素分泌的超短效胰岛素类似物或胰岛素泵给药,可以有效降低餐后高血糖,防止治疗不当导致的低血糖。本研究中患者FPG降低不明显,可能与调整策略偏向于降低餐后血糖有关。

老年糖尿病患病率高,并发症发病率高,且血糖波动大,易发生无症状性低血糖,需要精细监测,个体化治疗。CGMS便于收集糖尿病患者的血糖动态变化特点及趋势,使医生能全面了解患者的血糖波动类型和趋势,为调整治疗方案提供依据。本研究表明 CGMS是改善血糖控制的有效工具,对于糖尿病患者的治疗具有重要的指导价值。有助于根据老年糖尿病患者血糖波动的特点,进一步从量和质两方面控制血糖,达到老年糖尿病的个体化治疗目的,最终使老年糖尿病血糖控制达标,降低并发症的发生。

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