以突发昏迷起病的 Wernicke脑病诊治分析:附典型病例

刘小利,徐珊瑚,周育苗,舒勤奋,倪姣娜

Wernicke脑病是 1881年由 Wernicke首先在酒精中毒患者中描述的一组综合征,是维生素 B1(硫胺素)缺乏导致的急症。临床上多呈急性或亚急性发病,眼肌麻痹、共济失调、精神障碍为该病典型的 “三联征”。近年来,非酒精性 Wernicke脑病的发生率不断增加,在临床工作中该病的误诊率极高,这就要求临床医生尤其是急诊医生、全科医生须充分认识本病,及早进行正确的诊治。本患者以突发昏迷起病,这在 Wernicke脑病中比较少见。现将该病例的诊治经过结合文献报道如下。

1 病例简介

患者,女,65岁,退休工人,因 “发现昏迷 4 h”入院。

现病史:入院前 4 h,晨起后家属发现呼之无反应,无抽搐、大小便失禁等其他情况,遂急诊入院。

查体:T 36.9℃,R 20次 /min,P 136次 /min,Bp:95/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),浅昏迷,压眶有反应,双侧瞳孔等大等圆,直径 2 cm,对光反应迟钝,鼻唇沟对称,四肢对疼痛刺激有反应,可以维持姿势,反射对称存在,双侧Babinski征阳性。内科查体心率增快,律齐,未闻及杂音,余无异常。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认烟酒史。数年前曾有 “静脉曲张手术史”。

诊治经过:急查电解质示:钠 133 mmol/L,钾 3.45 mmol/L,镁0.99 mmol/L;生化检查示:乳酸脱氢酶 261 U/L,肌酸激酶 270 U/L,尿素 11.43 mmol/L,血糖5.6 mmol/L。心电图示窦性心动过速,136次/min,血压偏低 97～100/50～60 mm Hg。急诊颅脑 CT平扫未见异常。追问病史,患者家属诉入院前 2周患者因胃部不适,食欲较差,每日仅进食一碗稀饭,近 3 d出现多次呕吐,懒言少语,多以卧床休息为主。考虑患者入量不足,低血容量休克可能。予以补液、补糖、纠正电解质紊乱等处理,血压逐步稳定,心率降至正常范围内,但患者仍处于浅昏迷状态。我科会诊后考虑不能排除代谢障碍性脑病,进一步行颅脑 MRI检查示:第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑有异常信号,在 T1加权像(T1WI)上呈低信号,T2加权像 (T2WI)上呈对称性高信号,液体衰减反转恢复 (FLAIR)序列上呈明显高信号 (见图1)。

图 1 FLAIR序列示:第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑异常信号Figur e 1 FLAIR image show the high signal intensities in the bilateral paramedian thalami with mamillary bodies and in the periaqueductal gray matter

根据患者病史结合其 MRI表现,考虑 Wernicke脑病的可能性大,急查血维生素 B12和叶酸水平,均降低 (维生素 B12146 ng/L,正常参考值为 180～914 ng/L;叶酸 1.59μg/L,正常参考值为 1.99～20.00μg/L)。由于本院未开展维生素 B1的相关检查项目,所以未能进行维生素 B1水平测定。但根据患者病史及典型的 MRI表现及血液中维生素缺乏,综合考虑Wernicke脑病。立即予以维生素 B1100 mg静脉滴注,1次 /d,治疗 2周后改用 100 mg肌肉注射治疗,患者意识逐渐转清,1个月后患者病情好转,出院。

2 讨论

Wernicke脑病是由于维生素 B1缺乏引起的代谢异常性疾病,缺乏维生素 B1,细胞膜不能进行正常的糖代谢来维持细胞的稳态,导致细胞内外水肿,引起突发的神经精神功能障碍,严重者危及生命。对于该病早期维生素 B1治疗能够治愈,因此早期诊断及治疗直接影响到患者的恢复及预后。近年来不断有文献报道该病临床表现多样,并不局限于典型的三联征,极易造成临床上的误诊误治,引起严重后果。本人查阅了Wernicke脑病近几年的相关文献,现将其病因、临床特征及诊治方法总结如下,以提高对本病的认识。

2.1 病因 Wernicke脑病是维生素 B1缺乏的严重神经系统并发症。引起维生素 B1缺乏的原因很多,最常见是慢性酒精中毒,慢性酒精中毒者可导致营养不良,主要是维生素 B1缺乏,后者又可加重慢性酒精中毒。另外如孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、空肠切除、慢性腹泻等亦可引起维生素 B1缺乏。最近有研究报道胃肠道的恶性肿瘤、长期透析、缺乏维生素 B1的非肠道营养与长期补液、镁缺乏等也是 Wernicke脑病的高危因素之一[1]。

2.2 病理生理改变 维生素 B1是三羧酸循环、戊糖途径等能量代谢关键酶的辅酶。在细胞能量代谢和细胞膜两侧渗透梯度的维持方面起着重要作用。维生素 B1缺乏可扰乱能量代谢,使膜内外失去正常渗透梯度,导致细胞间水肿、细胞内水肿,甚至细胞坏死。乙醇可干扰维生素 B1的正常代谢,产生相关症状。Wernicke脑病的大体病理表现为位于乳头体、导水管周围灰质、第三脑室侧壁和第四脑室底部的坏死性病灶。主要病理特征为神经元变性坏死,毛细血管和星形细胞增生及点片状的出血灶。病理学研究显示脑部受累的范围与 MRI显示的病灶范围大致相同,表现为受累部位脑组织充血、水肿和点状出血。镜下最早期的改变为细胞内外的液体积聚,小动静脉及毛细血管扩张伴内皮细胞肿胀及外膜增厚,并可见点状出血和反应性胶质细胞增生,神经元受累相对较轻或不受累。亚急性期可出现脱髓鞘和血管增生改变;慢性阶段脑实质尤其是丘脑可出现神经元的缺失[2]。

2.3 影像学特征 MRI是诊断 Wernicke脑病的理想工具,早期诊断较为敏感[1]。该病具有特定的发病部位,分布也极具特征性,第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑为常见受累部位,MRI上可见上述部位病变导致的异常信号,在 T1WI上呈低信号,T2WI上呈对称性高信号,FLAIR序列上呈明显高信号,急性期增强扫描,由于血 -脑脊液屏障破坏病灶可明显强化,治疗后复查上述强化可消失。另外,小脑齿状核、脑桥被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮质等少见部位也可发生,急性期病灶还可表现为出血[3]。在 MRI矢状位上对乳头体大小进行测量并与尸检对照研究发现,Wernicke脑病患者的乳头体平均缩小 60%,由此认为乳头体缩小是 Wernicke脑病一个较特异性表现。目前认为常规的 MRI扫描 (包括 T1、T2、FLAIR序列成像)诊断 Wernicke脑病的敏感度为 53%,特异度为 93%。但目前尚未发现在 T2、FLAIR序列成像上未显示的病灶可以在 MR扩散加权成像 (DWI)上显示,DWI在 Wernicke脑病诊断中的作用还有待于进一步的研究[4]。对于酒精性 Wernicke脑病患者及非酒精性脑病患者的影像学表现有无差异,国外也有相关的研究报道。有研究对于 56例诊断为 Wernicke脑病的患者的影像资料进行比较,结果显示 80%的患者丘脑内侧和第三脑室周围区域有对称性损伤;59%在导水管周围区域、45%在乳头体、36%在背盖区有损伤;7%在第四脑室前的室周围灰质有损伤。其中乳头体和丘脑在酒精性中毒的患者中信号改变尤为明显。在非酒精性中毒患者中则不典型[5]。

2.4 临床表现 眼肌麻痹、共济失调、精神障碍为该病典型的 “三联征”。眼肌麻痹最常见的是外展无力,多为双侧,并伴有水平复视、斜视和眼球震颤,经维生素 B1治疗后眼征迅速恢复对该病的确诊有意义。共济失调主要是影响站立和行走,个别病例可出现吟诗样语言;约 90%的患者有精神意识混乱,表现为意识淡漠、嗜睡及定向障碍,严重时可发展为神经错乱、昏迷甚至死亡。以上症状并非在所有病例中出现,很多患者起病形式并不以典型的三联征发病,尤其是在一些非酒精中毒性 Wernicke脑病患者中,因此有相当一部分患者确诊困难。近来尚有文章报道以突发双盲的形式发病[6]。本例患者以突发意识障碍起病,这在 Wernicke脑病中也是比较少见的。

2.5 诊断 限于条件,多数医院不能检查血液中丙酮酸及血清维生素 B1的含量,确诊有困难。但结合病史、查体及典型的影像学表现、试验性治疗进行综合分析可以对 Wernicke脑病做出早期诊断。尽管如此,本病在实际的临床工作中的误诊率还是很高的,主要是对该病的病史重视不够,对于酒精中毒、反复呕吐等容易引起代谢紊乱的患者尤应引起注意。另外基层医院的医生对本病认识不足,缺乏诊治经验。

2.6 治疗 (1)病因治疗最重要。治疗原发病同时,供给足量的 B族维生素,如维生素 B1、维生素 B2、烟酸、毗多醇及泛酸等。轻型患者症状可在数周内消失,较重者常需数月才能恢复。部分严重者常遗留后遗症,或治疗不及时而造成患者的死亡。慢性酒精中毒者、胃肠功能紊乱者,B族维生素口服或肌肉注射作用不大,应立即静脉滴注维生素 B1100 mg,持续 2周或至患者能进食为止,开始治疗的 12 h内维生素 B1静脉滴注的安全剂量可达 1 g。人体内维生素 B1水平约 30 mg,血清正常参考值为 1.5～6.0 ng/L。Wernicke脑病发病初期,快速非胃肠道补充维生素 B1可完全恢复[7-8]。(2)人体维生素 B1储备不足时,补充大量糖类可诱发典型的 Wernicke脑病发作,原因是葡萄糖代谢耗尽体内维生素 B1所致。伴有意识障碍的慢性酒精中毒、营养不良、低血糖和肝病患者,静脉输入葡萄糖前应通过非胃肠道补充维生素,尤其是维生素 B1,防止诱发 Wernicke脑病。这在急诊工作中尤其应该引起重视。(3)长期营养不良所致的 Wernicke脑病患者可伴有镁缺乏。在依赖维生素 B1代谢的几个生化过程中,镁是辅助因子,镁缺乏可降低维生素 B1的作用,使维生素 B1缺乏的病情恶化,故应补镁。

人体维生素 B1主要来源于全麦、糙米、豆类、新鲜蔬菜、肉类和动物肝肾等食物中。维生素 B1在体内存储时间不长,储存量也不多 (约为 30 mg),摄入不足时很容易发生维生素B1缺乏症。各种原因引起的食欲减退,都可造成维生素 B1摄入不足。该患者进食差,长期每日只进食一碗白米稀饭,并伴有呕吐,具备维生素 B1缺乏的因素。但本例患者以突发意识障碍、昏迷的形式起病,入院当时心动过速、血压低、电解质紊乱、尿量少等提示患者入量不足。曾考虑低血容量休克,但补液后病情无好转,这时应该想到其他因素的可能。叶酸、维生素 B12等水平低下提示有营养代谢障碍。颅脑 MRI示:第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑等部位异常信号,在 T1WI上呈低信号,T2WI上呈对称性高信号,FLAIR序列上呈明显高信号。结合患者病史,这时才想到Wernicke脑病。尽管当时未能检查血中维生素 B1水平,但通过其病史、MRI表现、对维生素 B1治疗的反应及预后,均支持 Wernicke脑病的诊断。但有一点值得注意:该患者入院时血糖 5.6 mmol/L,当时考虑有低血糖昏迷可能,盲目输注葡萄糖溶液,在一定程度上又加重了患者的病情。该病例提示我们在日常工作中遇到不明原因的突发意识障碍的患者,应谨慎诊断治疗,除了考虑一些常见、多发的神经系统疾病外,还应考虑其他系统的疾病及代谢疾病的可能。同时也不要贸然补充葡萄糖溶液,国外有文献报道 1例醉酒患者静脉补充葡萄糖后诱发 Wernicke脑病,出现昏迷后死亡[9]。因此,对于急症患者静脉补液时应常规加入 50～100 mg的维生素 B1,以避免Wernicke脑病的发生。对于有饮酒史的患者更应注意补充维生素 B1。给予 B族维生素对所有饮酒者都有益。慢性酗酒者或非饮酒但长期呕吐患者在7～8周后,将体内储存的维生素 B1消耗尽,这时给予葡萄糖可能诱发 Wernicke脑病或导致早期Wernicke脑病的加重。Wernicke脑病的进一步治疗需要均衡膳食和摄入所有的 B族维生素。

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4 Zuccoli G,Pipitone N.Neuroimaging findingsin acute Wernicke′s encephalopathy:review of the literature[J].American Journal of Roentgenology,2009,192(2):501-508.

5 Zuccoli G,Santa-Cruz D,Bertolini M,et al.MR imaging findings in 56 patients with Wernicke encephalopathy:nonalcoholics may differ from alcoholics[J].American Journal of Neuroradiology,2009,30(1):171-176.

6 Surges R,Beck S,Niesen WD,et al.Sudden bilateral blindness in Wernicke′s encephalopathy:case report and review of the literature[J].Journal of the Neurological Sciences,2007,260(1/2):.

7 Sechi G.Prognosisand therapy of Wernicke′sencephalopathy after obesity surgery[J].Am J Gastroenterol,2008,103(12):3219.

8 许丽,姜翠芹.Wernicke脑病误诊 2例分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6513.

9 Koguchi K,Nakatsuji Y,Abe K,et al.Wernicke′s encephalopathy after glucose infusion[J].Neurology,2004,62(3):512.