外伤性心脏破裂患者救治成功的护理体会

诸 琳,陈甜甜,虞盛艳,李晓芳,李另另,车肖文

心脏破裂伤是胸外伤急危重症,约占胸部外伤的 2%～4%[1]。外伤性心脏破裂病情来势凶险,不及时手术处理患者几乎均在送达医院前死亡,主要死因为大量出血和急性心包填塞,国外文献报道无其他严重合并伤的心包填塞生存率为 47%[2],能送达医院的患者病死率仍高达 15%～30%[3]。早期迅速诊断并及时施行手术是救治成功的关键,周密的围手术期护理是成功救治的重要环节。2005年 6月至 2009年 1月,我院救治成功 15例外伤性心脏破裂患者,护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 15例,男,年龄 14～55岁,平均年龄 36岁。心脏穿透伤 11例,钝性闭合伤 4例。伤后就诊时间：﹤30min 4例,30～59min 8例,1～2 h 3例。患者均有不同程度的呼吸困难、大汗淋漓、气促及面色苍白,有 3例患者血压 0 mm Hg,神志不清,12例呈典型的“Beck三联征”,即颈静脉怒张,心搏微弱,心音遥远。平均动脉压﹤60 mm Hg。接诊至开胸时间为 15～50min,平均 28min。

1.2 方法 所有患者均在急诊放置中心静脉导管。急诊室行床边开胸手术(ERT)3例,手术室行急症手术(ORT)12例。手术均在全麻常温非体外循环下进行,手术时间 40～100min,平均 70min。失血量 800～3 000ml,平均 1 600ml,3例患者术中回输自体血 600～1 000ml。

2 结 果

患者经积极救治及精心护理,均顺利康复出院。术后住 ICU 2～5天,平均(3±0.5)天,住院时间 10～32天,平均(17±2.5)天,救治成功率 100%。术后 3-6个月对 15例患者进行随访,生活质量,劳动能力均恢复正常。

3 护理体会

3.1 术前急救护理

3.1.1 快速评估伤情,迅速建立中心静脉通道 心脏破裂伤势严重,并且发展迅速,随时危及生命,接诊护士通过对患者生命体征的监测,神志、面色的观察,受伤部位和程度的评估,迅速对伤情做出判断,配合医生共同采取抢救措施。由于心脏外伤使心输出量和外周血管阻力发生了剧烈变化,极易发生休克,应迅速建立中心静脉通道[4],积极抗休克立即采血样备血,为及时输血、输入血管活性药物稳定病情赢得时间。

3.1.2 迅速开放气道,保持呼吸道通畅 心脏破裂可导致通气障碍,组织缺氧,应迅速清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,建立口咽通气管、气管插管等人工气道,给予高流量氧气吸入,改善患者缺氧状态[5]。本组 3例患者在急诊室紧急行气管插管术,6例患者给予高浓度面罩吸氧,提高了组织血氧含量,改善机体缺氧。护士应严密持续监测末梢血氧饱和度,以了解患者缺氧及供氧情况。

3.1.3 积极做好术前准备,开通手术绿色通道 护士应随时做好患者入手术室的各项术前准备工作,并做好急诊室开胸手术的相关准备,为尽早手术赢得了时间。护送患者入手术室,应携带急救包,途中严密观察病情变化,以防意外发生。

3.2 术后护理

3.2.1 有创动脉压及中心静脉压的监测 中心静脉压是反映右心房压力,评估血容量,右心功能的重要指标。从而指导合理输液、输血,预防心功能不全,并能协助诊断有无心包填塞。心脏外伤,极易发生心功能不全,当补足血容量,中心静脉压升到正常范围后,应注意减慢补液速度[6]。桡动脉血压监测,维持血压 90～110/60～70mm Hg,冲洗液用 1∶4肝素盐水,每 30～60 min冲洗一次,每次 2 ml,以防血栓堵管。更换体位或中心静脉压监测后一定要将换能器重新归“0”点,保证有创血压的准确性。

3.2.2 持续动态的心电监测 心脏破裂伤患者因术中有效血容量的丢失,剖胸手术的创伤,补液、血管扩张药物的使用,对心功能产生较大影响,同时,患者常因伴有心肌挫伤,使心肌收缩无力,易发生心律紊乱,低血压,甚至发生低心排综合征[7]。持续动态心电监护至关重要[8],尤其是术后 48～72 h护理人员发现心律失常,应通知医师处理;对出现突发致死性心律失常,护士需首先进行抢救并报告。本组有 1例术后 36 h,突然出现频发室性早搏,进而室速,监护护士立即给予 0.1%盐酸利多卡因 100mg静推,200焦耳电除颤急救措施,同时迅速报告值班医师进行抢救,经 1 h后心律恢复正常。

3.2.3 心包及胸腔闭式引流管的护理 患者术后妥善固定心包及胸腔闭式引流管,用 A型手术巾缠住连接处,防止松开,漏气。要保持引流液通畅,每30 min挤压管道 1次,出血多者每 15 mim挤压 1次,以免管口被血凝块堵塞。全麻术后清醒患者,血压平稳可抬高床头 15°～30°,以利呼吸及引流。严密观察引流液的性质、量及速度,术后 2～3小时引流量﹥ 200m l/h,且颜色鲜红,应通知医师处理。

3.2.4 加强呼吸道的护理 做好呼吸道护理是防止肺部并发症的关键。由于本组有 12例患者术后应用呼吸机辅助呼吸,在气管插管机械通气期间,注意观察患者呼吸功能情况,监测血气分析,及时调节呼吸机参数。保持呼吸道通畅,定时翻身叩背,及时吸痰。本组患者使用呼吸机时间为 4～12 h,脱机后高浓度面罩吸氧,逐步过渡到鼻塞吸氧。由于外伤切口疼痛,患者不敢进行深呼吸,术后常出现呼吸急促,应指导患者正确呼吸方法,并给予雾化吸入每天 3次,每次持续 20mim,有助于稀释痰液,鼓励其雾化后叩背,深呼吸后用力咳嗽和咳痰,促进肺膨胀,防止肺不张。本组通过以上护理措施均未出现肺部并发症。

3.2.5 心理护理 由于心脏破裂伤发生突然,来势凶猛,对突然的致伤打击患者无思想准备且缺乏相关医学知识,表现为紧张,恐惧,压抑,并且求生欲望特别强烈,我们根据患者不同的心理特点,有针对性给予心理疏导,与患者建立良好的护患关系。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：1429.

[2]Wall MJ,Mattox KL,Wolf DA.The cardiac pendulum：blunt rupture of the pericardium with strangulation of the heart[J].Source J Trau Injury Infec Crit Care,2005,59(1)：136-142.

[3]DemetriadsD.Cardiac wounds[J].Ann Thoracic Surs,1998,203(1);315-317.

[4]顾 芸,陆兴华,周云婷.心脏穿透伤 21例的围手术期护理[J].临床和实验医学杂志,2007,2(6)：176.

[5]魏红云,李光星.1例心脏穿透伤急诊室剖胸患者的急救护理[J].南方护理学报,2002,9(6)：71.

[6]饶旭光,杨 伟,段明科,等.心脏外伤的抢救体会[J].中国急救医学,2004,3(2)：216.

[7]林尚清.心脏大血管损伤[J].中华创伤杂志,1995,11(5)：271.

[8]宋淑敏,曲玉珍.穿透性心脏损伤 21例急救与护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(6)：98.