乳腺癌保乳治疗疗效及不良反应分析

王斌梁 曾昭冲 刘娟 张宏伟 陈君雪

(复旦大学附属中山医院放疗科,*普外科,上海 200032)

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 保乳手术组 病例选择标准：临床I～IIIa期原发性乳腺癌;经B超及钼靶X线摄片检查为单发肿瘤病灶、边界清楚、乳房内无钙化灶;肿瘤和乳房比例适当;手术切缘阴性;无胸部放射治疗史;无胶原疾病病史;非妊娠期乳腺癌;估计能顺利完成放射治疗;有完整随访资料;患者同意保乳治疗。

1.1.2 非保乳组(改良根治术组) 行改良根治术后患者作为非保乳组(选择病例者事前不知随访结果)。根据肿块大小、腋窝淋巴结状态、雌激素孕激素受体状态、发病年龄、肿瘤位置、HER-2蛋白表达水平、病理分型、治疗模式8个变量对保乳手术患者和改良根治术的患者进行匹配分组,两组齐同可比。病例选择标准：临床I～IIIa期原发性乳腺癌;B超及钼靶X线摄片检查诊断为单发肿瘤病灶或虽为多原发肿瘤但局限于乳腺同一象限;非妊娠期乳腺癌;有完整随访资料。

1.2 患者一般情况

1.2.1 保乳组139例均为女性,年龄29～79岁,中位年龄 48岁。按 2002年美国癌症研究联合会(AJCC)乳腺癌 TNM 分期 ：I期 57例,占 41.0%;II期66例,占47.5%;IIIa期 16例,占11.5%。其他一般资料见表1。

1.2.2 非保乳组为有一定的保乳条件,但由于患者拒绝保乳手术,或其有保乳手术的内科禁忌证等原因而改行改良根治术的女性病例,共88例,年龄29～80岁,中位年龄52岁。按2002年AJCC乳腺癌TNM 分期：I期患者 18例,占 20.5%;II期 57例,占64.7%;IIIa期13例,占14.8%。其他一般资料见表1。两组患者的一般情况均无显著的差异。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术 139例保乳手术患者中,行局部切除术84例,占60.4%;1/4象限切除55例,占39.6%。患侧腋淋巴结均行清扫术。所有患者术后均进行放疗。

该运营模式的缺点是：①增加乘客的换乘次数、换乘距离和换乘时间，换乘客流服务水平较低；②需要增加换乘车站，即增加占用道路资源；③对客流的变化适应性不高；④资源共享性差，配属车辆增多。

另选择尚有一定的保乳条件,但由于患者拒绝保乳手术,或其有保乳手术的内科禁忌证等原因而改行改良根治术的88例患者作为对照,两组患者的一般情况均无显著差异(表1)。

接受改良根治术的88例患者中,因肿块较大或位于内侧象限、腋窝淋巴结术后检测阳性等原因,有36例术后接受放射治疗。

1.3.2 化疗及内分泌治疗 保乳组中有129例患者术后应用化疗。I期、II期患者应用CEF化疗方案,III期采用紫杉醇+表阿霉素化疗方案。而非保乳组中有77例患者接受化疗(方案同上)。CEF方案为：环磷酰胺500 mg◦m2IV,d1;表阿霉素75 mg◦m2IV,d1;5-氟尿嘧啶 500 mg◦m2IV,d1。21 d为1个周期,共计6个周期。紫杉醇+表阿霉素方案为：表阿霉素100 mg◦m2IV,d1;紫杉醇175 mg◦m2IV,dl。21 d为1个周期,共计6个周期。

表1 保乳组与非保乳组一般情况比较(例)

ER(+)和(或)PR(+)的患者接受内分泌治疗。一般绝经后患者大多口服芳香化酶抑制剂(来曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg,每日1次);其余患者口服雌激素受体拮抗剂(三苯氧胺10 mg,每日2次或托瑞米芬60 mg,每日1次)。共用5年。

1.3.3 术后放疗 保乳组在保乳手术后2～20周开始放射治疗。使用MED-T EC乳房托架,患者仰卧,患侧上肢上举,头转向健侧。照射野的设置：(1)患侧乳房 使用双侧切线野等中心照射,SAD=100 cm。正中线与患侧腋中线各放置铅条,转动模拟机机架,使照射野中线(半野切线照射)与二铅条重合以减少肺的照射,此时的机架角即为切线野照射时的内外入射角。如肿瘤位于内侧象限,行正中线偏健侧2 cm与患侧腋中线连线平面以上之胸壁及乳房的切线照射;如肿瘤位于乳头,则取正中线偏健侧1 cm与患侧腋中线连线平面;如肿瘤位于外侧象限,取正中线与患侧腋中线连线平面。照射野上界为患侧锁骨头下缘,下达乳房皱襞下2 cm,大小为17 cm×5.0 cm至22 cm×8.5 cm。双侧切线野各加15°楔形滤片使照射区内剂量分布均匀。(2)患侧锁骨上野 下接乳房切线野上界,内达胸锁乳突肌内缘,上界为环甲膜水平,外界避开肱骨头。采用半束照射以减少其与乳房切线野的重叠,源皮距SSD=100 cm。如肿瘤位于乳房上极,手术切口上不予分野,或划入锁骨上野,或归乳房切线野。除所有导管原位癌及10例浸润癌未照射锁骨上外,其他患者皆进行了此野的照射。直线加速器放疗剂量：乳房切线野给6MV X线46～50 Gy/23～25次(平均剂量49.4 Gy)后,再在手术瘢痕区域,即原发肿瘤的瘤床部位追加电子束照射,9MeV电子束 10 Gy/5次。锁骨上野给6MV X线30 Gy/15次后,改为相同位置及大小照射野的电子束照射,给9MeV 20 Gy/10次。照射靶区剂量为200 cGy/次,常规分割5次/周,共照射38～54 d。全部患者均顺利完成放疗计划。

改良根治术后行放疗的36例患者中,有20例行常规患侧锁骨上野(大小为7 cm×10 cm至12 cm×12 cm,表面置1 cm蜡块)及内乳野照射(大小为11 cm×5 cm至17.5 cm×6 cm),源皮距SSD=100 cm,给6MV X线30 Gy/15次后改电子束照射,给9MeV 20 Gy/10次。另外16例行患侧胸壁及锁骨上野照射,照射技术同保乳术后放疗(同样不单独设内乳野照射),但原发肿瘤部位不补充电子束剂量。36例患者亦顺利完成放疗计划。

1.4 疗效评价 以手术日期为随访的起始时点。放疗结束后,每3个月门诊随访,内容包括体格检查、辅助检查(例如B 超、胸X 线片、CT、ECT等)以了解患者的放疗不良反应(根据RTOG标准评定并分级)、有无肿瘤复发、病死及病死原因。2年后,每半年随访1次。

美观效果评价标准按照Rose的方法来评定。优：患侧乳房与对侧乳房基本一致;良：患侧乳房与对侧乳房基本对称,但略呈厚韧感;一般：患侧乳房大小明显不同于对侧,但无明显水肿挛缩及变硬;差：患侧乳房挛缩变硬。

1.5 结果分析 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。用Kaplan-Meier方法进行生存率的计算,Log-rank法进行差异检验。各指标的相关性分析采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 保乳组与非保乳组(改良根治组)疗效对比至2008年9月,无失访患者,随访期8～90个月(中位随访期48个月)。保乳组有1例出现锁骨上淋巴结转移及多发骨转移,因多发骨转移死亡(随访期14个月),另有1例出现患侧乳房复发(非原肿瘤部位),2例出现内乳复发,另有1例锁骨上淋巴结转移。改良根治术组88例患者中,有2例因多发骨转移而死亡(随访期23～25个月),1例内乳复发,3例胸壁复发,1例出现锁骨上淋巴结转移(均经CT、ECT证实)。保乳组局部复发率为2.2%(3/139),非保乳组局部复发率为4.5%(4/88),两组无显著差异(χ2值=1.03,P=0.29)。两组的生存时间及无病生存时间见图 1、图2。

2.2 保乳组美容效果及2组的不良反应 保乳组139例患者中,美容效果达到优有 118例(占84.9%),良有 8例(占 5.8%),一般有 13例(占9.4%,主要为手术切除较多引起)。满意率(优+良)达90.6%。保乳组放疗期间及放疗后的不良反应见表2、表3。不良反应经放疗时及放疗后对症处理均治愈或好转,未影响放疗计划的顺利进行。放疗结束1个月后,有2例出现放射性肺炎(I级),表现为轻度干咳,未用药物治疗,2～4个月后症状消失。随访至今无皮肤和软组织坏死、乳房及上肢水肿、心脏损害、肺纤维化等并发症。非保乳组的皮肤不良反应与保乳组无明显差别(P＞0.05),见表4。但在非保乳组中,2例发生患侧上肢水肿(均预防性照射过腋下),3例出现放射性肺炎(I级),1例出现心脏不良反应,7例出现放射性食管炎(I级)。

表2 保乳术后放疗组的急性不良反应[例(%)]

表3 保乳术后放疗组的迟发性不良反应[例(%)]

表4 保乳组与非保乳组皮肤不良反应比较(例)

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[1]。自20世纪70年代末起,其发病率一直位居女性恶性肿瘤的首位,并以每年2%的速度递增。人们逐渐认识到,单纯扩大手术切除范围并不能取得更好的疗效。同时,许多妇女在接受治疗的同时希望在治疗后能尽可能的保持乳房的外形和功能,对治疗提出了更高的要求,随着放疗设备及技术的进步,逐渐形成乳腺癌保乳治疗(breast-conserving therapy,BCT)模式,即保乳手术(区段、象限或肿物切除伴腋窝淋巴结清扫)和术后放疗(全乳照射加瘤床增量照射)。国外多中心随机研究结果显示,经长期随访观察,保留乳房手术配合术后放疗与传统根治性乳房切除手术比较,无论是无病生存率还是总生存率差异均无统计学意义[2-4]。在不影响生存率和复发率的前提下,保乳手术缩小了手术范围,改善了形体效果,保持了上肢功能,提高了生活质量。保留乳房的综合治疗已成为目前治疗早期乳腺癌的主要方法之一。

我科实践证明,全乳放疗50 Gy后,在包括瘢痕外2 cm的瘤床区域予电子束照射10 Gy即可达到满意的疗效。

我们随访的保乳组患者,放疗后均未出现内乳淋巴结区域复发,亦未出现放疗引起的心血管病变和迟发性肺损伤。说明保乳术后放疗不单独设内乳野照射是可行的,同时对减少放疗的并发症也有好处。

本研究结果显示,保乳组患者的美容效果满意率达90.6%,55.4%的放疗不良反应为皮肤红斑或干性脱落,17.3%为皮肤湿性脱落,仅2例出现放射性肺炎。

总之,早期乳腺癌患者行保乳综合疗法安全、可靠,并发症发生率低,美容效果满意,可保全患者的生理功能和社会心理状态,提高其生活质量。目前,保乳术的障碍主要来自医患的心理,故在有相应放疗设备及技术条件的医院,应予以大力推广。同时,应加强其他治疗(化疗,内分泌治疗等),以减少肿瘤的复发与转移。

1 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,1999：831.

2 Wincheser DJ,Menek HR,Winchester DP.The national cancer data base repo rt on the results of a large non-randomized comparison of breast preservation and modified radical mastectomy[J].Cancer,1997,80：162-167.

3 Solin LJ,Fourquet A,Vicini FA.Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation：long term outcome and prognostic significance of patient age and margin status[J].Int J Radiat Oncol Biol Phy s,2001,50：99-102.

4 Van Dongen JA,Voogd AC,Fentiman IS,et al.Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy：European Organization for Research and T reatment of Cancer 10801 trial[J].J Nat Cancer Inst,2000,92：1143-1150.