辨证论治系统性红斑狼疮及对患者疲劳程度及生活质量的影响

常 新 钱 先 江苏省连云港市第一人民医院风湿免疫科(连云港 222002)

2006年 4月至 2007年 3月,笔者采用中医辨证论治系统性红斑狼疮 20例,并设对照组观察两组临床症状及对疲劳程度、生活质量的影响。

临床资料 本组 40例均被确诊系统性红斑狼疮患者,其中女 37例,男 3例,最小年龄为 17岁,最大年龄为 56岁。病程最短为 1个月,最长为 280个月。为治疗组和对照组在性别、年龄、病程、婚姻状况、受教育程度等构成层面均无显著性差异。诊断均符合美国风湿病协会 1997年修订的系统性红斑狼疮分类标准[1]。中医辨证符合 1994年国家中医管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中关于红蝴蝶疮的证候诊断标准[2],并参照国家药品监督管理局《中药新药治疗系统性红斑狼疮的临床研究指导原则》中各证型的诊断标准[3],制定本次研究的证候标准。

治疗方法 对照组根据患者病情需要,予糖皮质激素(或加用环磷酰胺)治疗,病情稳定 2周后根据病情逐渐撤减激素。治疗组化学药物用法同对照组。根据中医症候辨证分为毒热炽盛、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾阳虚及此四型的兼夹证型,辨证论治。毒热炽盛型,治以清热解毒,凉血消斑,采用犀角地黄汤合化斑汤加减;肝肾阴虚型,治以滋补肝肾,采用六味地黄丸加减;气滞血瘀证型,治以理气活血,采用秦艽丸加减;脾肾阳虚型,治以温肾健脾,化气行水,采用附子理中汤合济生肾气丸加减;肝肾阴虚合气滞血瘀型,治以滋补肝肾、理气活血,采用六味地黄丸合秦艽丸加减;脾肾阳虚合气滞血瘀型治以温肾健脾,理气活血,采用济生肾气丸合秦艽丸加减。

中药每日 1剂,水煎 300m L/剂,分 2次服。 每月服用汤剂不小于 14剂,观察期总服用量不小于 60剂。两组一般治疗及对症处理方法相同。

观察项目系统性红斑狼疮病情活动性评定:应用SLE国际临床协作组和美国风湿病学学会制定的评价系统性红斑狼疮活动性的 SLE Disease Activity Index(SLEDAI score)。系统性红斑狼疮损伤指数:应用系统性红斑狼疮国际临床协作组和美国风湿病学学会提出的 SLE患者损伤指数。

疲劳程度评定:应用疲劳程度指数测定(The Fatigue Severity Scale,FSS)测评。生活质量评定:应用世界卫生组织生活质量简表(W HOQOL-BREF)中文版测评。调查方式是在医生指导下由患者自填问卷,患者由于身体原因不能完成问卷时,由陪同家属(配偶、父母或子女)协助或代替完成,尽可能控制信息偏倚。患者自评分为百分制。

中医临床证候疗效积分:参考 2002年《中药新药治疗系统性红斑狼疮的临床研究指导原则》制定中医临床证候疗效评价标准评定。

疗效标准 临床缓解:治疗后主症消失,主要化验指标恢复正常;显效:治疗后主症好转,主要化验指标趋于正常;有效:治疗后主症有所改善,主要化验指标数值有所下降;无效:未达到有效标准。

中医证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则》系统性红斑狼疮证候疗效评定标准。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少＞95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少＞ 70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少＞30%;无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少≤30%;计算公式(尼莫地平法):疗效率:(治疗前分值一治疗后分值)/(治疗前分值)×100%

统计方法应用 Spss 10.0软件进行统计学分析,计数资料用卡方检验,计量资料用 t检验。

治疗结果 经为期 6个月的治疗,治疗组临床缓解 7例(35%),显效 4例,有效 8例,无效 1例;对照组临床缓解 6例,显效 5例,有效 8例,无效 1例。总有效率均为 95%。

SLEDAI score和损伤指数治疗组和对照组治疗前后的 SLEDAI score均有显著性差异。治疗前后治疗组和对照组损伤指数比较无显著差异,提示远期疗效应是下一步治疗的重点。

表1 两组治疗前后 SLEDAI score、损伤指数比较

中医证候评分比较 治疗前治疗组中医证候评分为 (20.35± 1.49),对照组为 (18.9± 1.95)分,治疗组和对照组治疗前的中医证候评分无显著性差异,P＞0.05。治疗组治疗后中医证候评分为(14.6±2.37),组内比较均有显著性差异,P＜0.01;对照组治疗后评分为(17.8±1.64),组内比较无统计学差异,P＞ 0.05。

疲劳指数治疗前后治疗组疲劳指数有显著统计学差异,对照组疲劳指数亦有统计学差异;治疗组缓解疲劳的疗效优于对照组。疲劳指数评分仅治疗前与 Zung总粗分、平均分、SDS指数有相关性。

表2 治疗组和对照组治疗前后疲劳指数得分比较

W HOQOL-BREF评分 QOL生活质量评分比较中,治疗前后治疗组和对照组躯体功能评分均有统计学差异,而心理功能、独立性、社会关系、环境、精神 /宗教 /信仰评分及 QOL总分均无统计学差异,QOL自评分治疗组有显著统计学差异,对照组亦有统计学差异;治疗组 QOL自评分改善优于对照组。

讨 论 人具有社会性的属性,个人生活质量受到健康状况、心理状况、社会功能等多方面的影响,SLE患者也不例外。其生活质量同样受躯体、心理、环境等多方面相互作用。本研究显示,SLE患者的SLEDAI积分及 QOL积分的躯体功能、自评分条目在观察期间有明显改善,实验室检查指标有不同程度好转和趋于正常,但治疗前后治疗组和对照组的心理功能、独立性、社会关系、环境、精神 /宗教 /信仰评分及QOL总分均无统计学差异,指出现有成熟的激素及免疫抑制剂联合应用治疗可较快提高患者躯体功能,但对患者心理功能及整体生活质量的改善并不明显。随着患者病程的不断延长,各种化学药物的副作用开始出现。长期处于疲劳状态,限制了患者的生活能力,患者生存质量不尽人意。

1982的第五届国际运动生化学术会议上将疲劳定义为:机体生理过程不能持续其机能在特定水平上和或不能维持特定的运动强度。疲劳的反映存在多组织,多器官,多系统,多层次的复杂变化,并伴之以心理变化,会降低人们的工作效率,引发交通安全事故,影响人们的情绪和身心健康,进而影响到人们工作,学习和日常生活的各个方面。[5]疲劳的影响因素有性别、年龄、体质和健康状态、疾病、心理负荷、工作及环境等。随着对疲劳研究的深入,各种疾病引起的疲劳及其与疾病的关系引起了广泛关注。国内外已有的文献报道中,采用疲劳评分作为治疗及药物疗效的评价标准之一[6],并有报道在某些疾病中,疲劳与抑郁及生活质量相关[7]。本文的疲劳指数评分得到较高数值,提示疲劳可能是影响患者生活质量的重要因素。并未得出与生活质量的相关性,认为可能与采用了较简化的疲劳指数量表,未能有效区分疲劳的各个纬度并与生活质量对应有一定关系。经过治疗,患者的疲劳指数均有改善,但应用中医辨证治疗的治疗组疗效明显优于对照组,提示中医辨证治疗在缓解疲劳、提高生活质量方面有较大意义。

祖国医学描述疲劳症,如疲乏倦怠、四肢不收、酸软困重等等,仅作为疾病的兼夹症散见于几类病证中。疲劳其词始见于《金匮要略◦血痹虚劳病脉证治第六》:“问曰:血痹病何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。”[8]其病因为劳倦不当。疲劳包括病理性疲乏和生理性疲乏,疲劳既是病因又是症状,病机分类属气血耗伤引起的虚证。疲劳致病,涉及五脏六腑,主要以脾、肝、肾为主。肾为先天之本,肾精失养,可累及周身诸脏;脾为后天之本,主四肢肌肉,运化水谷精微濡养周身,故疲劳致病,首先责脾。肝肾同源、肝藏血,肾虚水不涵木或脾虚化源不足都可致肝阴亏虚。临床辨证中肝肾阴虚、脾肾阳虚两证,可见到腰膝酸软、神疲乏力、倦怠懒言、眼花耳鸣等肝、肾、脾虚所致的疲劳相关症状。而在本研究中,此两证患者占研究对象的绝大多数,滋肝、补肾、健脾等辨证治疗对改善疲劳程度起到了良好的疗效。中医辨证结合化学药物治疗可对多种症状产生作用,明显缓解患者的疲劳感,舒缓不良情绪对提高 SLE患者生活质量有更好的疗效。究其原因,除中医辨证治疗的针对性、个体化治疗的疗效外,还应与祖国医学独特的诊疗模式有一定关系。随着 SLE患者生存率的大大提高和现代医学传统医学模式向生物-心理-社会模式的转变,传统医学以其特色的诊疗思路和治疗方法,发挥着自身独特的优势。致谢:此研究为作者 2007年硕士毕业论文,实验室检查指标的相关部分另文赘述。谨对江苏省中医院风湿科、鼓楼医院风湿免疫科各位老师给予本文的热心指导和帮助表示衷心的感谢!

[1]Ten E M,Cohen A S,Fries J F,et al.The1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheumatism,1982,25:1271-1277.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:150-152.

[3]国家食品药品管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:111-115.

[4]唐 红.糖尿病合并肺结核临床诊疗对策[J].中外医疗,2008,27(22):60-61.

[5]詹发尚.疲劳研究的现状 [J].中国行为医学科学,2006,15(2):188-189.

[6]Chan K.M./Strohschein F. J./Rydz D.etal.Randomized controlled trial of modafinil forthe treatment of fatigue in postpolio patients[J].MU SCLE N ERV E,2006,33(1):138-141.

[7]GT Pittion-Vouyovitch.多发性硬化症患者的疲劳与残疾抑郁和生活质量相关[J].NEUROL SCI,2006,243(1～2):39-45.

[8]汉.张仲景.金匮要略◦血痹虚劳病脉证治第六 [M].人民卫生出版社,2000:8.