巨大子宫肌瘤的CT诊断2例并文献复习

谢一平，刘金林，马周鹏

（1.浙江省慈溪市红十字医院放射科，浙江 慈溪 315300；2.温州医学院附属慈溪医院放射科，浙江 慈溪 315300）

子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，一般认为肌瘤直径≥12cm或如4个月孕大小子宫诊断为巨大子宫肌瘤[1]，较少见。今对我院2例证实的巨大子宫肌瘤的CT表现进行回顾性分析，并复习有关文献，以提高对其CT表现的认识。

病例 例1，46岁，因下腹包块2年，增大伴闷胀不适3月入院。体检：中、下腹触及约30cm×30cm肿块，下至盆腔，上达剑突下，两侧达腋前线，质地较硬，活动差，无压痛及反跳痛，无震颤，未闻及血管杂音，肠鸣音可。妇科检查：阴道畅，内无异常分泌物，宫颈糜烂，子宫轮廓不清，无压痛，两侧附件不能触及。实验室检查：B超示下腹及盆腔实性肿块，大小约15cm×23cm×30cm，回声不均，血流丰富，侵及子宫，附件显示不清；血、尿、大便常规未见异常，血 CA125：172.9u蛐ml，CA19－9：3.5u蛐ml。CT 平扫见中下腹及盆腔不规则巨大软组织密度肿块，最大横断面约14cm×25cm，向下与子宫分界不清（图1a）。增强动脉期不均匀强化，呈漩涡样，周边及内部见线样血管影（图1b），静脉期强化不均匀加强，较下端子宫组织强化稍弱。经MPR图像重组发现肿块下端与子宫后上缘以宽基相连续（图1c，1d）。CT诊断为盆腔及下腹巨大肿块，巨大子宫浆膜下肌瘤可能。手术见腹腔巨大肿块，上达剑突下，下段侵及子宫底，大网膜与肿块粘连，并见血管穿入，子宫如孕2月大小，卵巢未见异常，胃肠道及腹膜后未见异常，行肿块及子宫全切除术。术后病理：子宫巨大浆膜下平滑肌瘤并变性。术后治疗15天痊愈出院。

例2，54岁，因下腹包块1年，逐渐增大2月余入院。体检：下腹触及一质硬包块，下达盆腔，上达脐上，两侧达腋前线，无压痛及反跳痛，无震颤，肠鸣音正常。妇科检查：阴道内无异常分泌物，宫颈糜烂，有举痛，子宫及两侧附件触诊不满意，无压痛。实验室检查：B超示下腹及盆腔囊实性肿块，大小约20cm×15cm×22cm，回声不均，内见多个暗区，子宫、附件显示不清；实验室检查：血、尿、大便常规未见异常，血CA125：96.9u/ml，CA19－9：3.9u/ml。 CT 平扫见中、下腹及盆腔巨大肿块，内部见斑片状、漩涡状稍高密度影混杂于稍低密度软组织内，周围见较规则的环状较高密度软组织壁，与子宫壁相延续，下端与子宫分界不清（图2a）。增强动脉期不均匀强化，下端子宫动脉迂曲增粗，参与肿块周边壁供血（图2b），静脉期内部呈漩涡样、云絮样不均匀强化，周边与下端子宫壁强化相仿，内部强化不明显（图2c），MPR图像重组发现肿块下端源于子宫（图2d）。CT诊断为巨大子宫肌瘤。手术见子宫增大如孕4月大小，活动度好，双侧卵巢萎缩，输卵管正常，胃肠道、肝、脾及腹腔、腹膜未见异常。术中诊断子宫平滑肌瘤，行子宫全切术，术后病理征实为子宫肌壁间巨大平滑肌瘤并变性。术后治疗10天痊愈出院。

讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，但如本组2例巨大者较罕见。临床表现有月经不调、腹部肿块、压迫症状以及进行性贫血等，病理上肿瘤由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织，一般分为黏膜下型、肌壁间型、浆膜下型3种，其中黏膜下肌瘤与黏膜层直接接触，约占10%～15%；浆膜下肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，表面仅为浆膜层覆盖，约占20%；壁间型位于肌壁内，周围为肌层所包围，约占60%～70%[2]。

镜下平滑肌细胞向各个方向不规则排列而构成编织的束状或旋涡状，失去正常子宫肌层结构层次。肿瘤较大时因中心血运差，常伴有透明变性、黏液样变、红色变性、囊性变、坏死、钙化等变性[3]，以透明样变为主。本组2例病理证实CT上表现为低密度的区域与变性的区域相符。以往大部分子宫肌瘤通过妇科检查和B超诊断，但对巨大肿瘤的定位及定性诊断难度较大，而CT检查特别是增强CT的优势明显，近年来已经成为准确诊断的重要手段。

CT平扫主要表现盆腔内肿块，浆膜下型表现为盆腔内子宫外实性肿块，往往边界清楚；黏膜下型表现为子宫增大，可见等密度或稍低密度团块影，宫腔变形、增大、积液，形态不规则，可能为肌瘤压迫、阻塞宫颈内口引起；壁间型在子宫增大的同时，可见附着于子宫并向外突出的实性肿块，平扫时部分密度稍低于正常子宫肌密度，可见较清晰的边缘。部分与子宫肌密度相近者则不易观察肌瘤边界，但可见附着于子宫并外突之肿块。少数宫腔受压变形、甚至消失。

因变性常见，故可有多种不同的CT表现，平扫可表现低、高、稍高或混杂密度，并可有钙化。增强可显示肌瘤与子宫肌的密度差别，对肌瘤内部结构、血供及边缘特征显示较好。部分肿瘤可见假包膜，可能由扩张的淋巴管、静脉和水肿构成，也可包括疏松结缔组织及压缩子宫肌纤维[4]。巨大肌瘤内部强化不均匀，若发生坏死、囊变时则内部常呈低密度或混杂密度。CT增强薄层扫描结合MPR图像重组可较清晰显示肿瘤、腹膜及其周围结构改变的细节，特别对巨大肿瘤，能从多方位、多角度分析，部分能显示肿瘤的供血血管，有利于明确病灶来源、形态、密度、内部结构及其与周围脏器关系等情况，从而提高其诊断准确率。

巨大子宫肌瘤主要需与肠系膜肿瘤、腹膜后肿瘤、胃肠道间质瘤等鉴别。这些肿瘤除了有各自的临床及病理特性外，一般很少侵及子宫，即使肿瘤与子宫贴近，CT增强扫描其分界也较清晰。而巨大的子宫肌瘤与子宫关系密切，无明显分界，在肌壁间或黏膜下子宫肌瘤，子宫受压移位，宫腔变形，而巨大浆膜下子宫肌瘤，增强扫描时可见肿瘤与子宫间有一宽基或蒂状影相连。

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[1]乐爱文，蔡丽萍，朱元方.多发性巨大子宫肌瘤1例[J].实用临床医学，2003，4（5）：85.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.269.

[3]文玲，董国礼.CT检查在子宫肌瘤诊断中的临床价值[J].川北医学院学报，2009，24（5）：471-473.

[4]赖寿伟，杨华云，邱小琴.动态增强CT扫描对子宫肌瘤的诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志，1999，10（4）：264-266.