高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的临床观察

裴 峰，徐周敏，李 娜，黄德美，贺 宁

（中国人民武装警察部队上海市总队医院，上海 201103）

原发性肝癌合并门静脉癌栓（Portal vein tumor thrombosis,PVTT）患者的预后取决于临床综合治疗的结果，目前对肝癌肿块应用手术和介入的方法已取得较好的治疗效果，但对PVTT尚缺乏确切有效的治疗方法，影响了该病的整体治疗效果，因此探索患者能耐受的有效治疗方法成为近年来研究的热点。2005年2月～2009年2月对我院收治的原发性肝癌合并PVTT患者，在原发病灶已治疗的基础上行高强度聚焦超声 （High intensity focused ultrasound,HIFU）治疗癌栓，取得了初步疗效，现将治疗方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

原发性肝癌患者62例（男48例，女14例），年龄39～68岁，平均56岁。所有病人根据病史、AFP、影像学检查或术后病理明确诊断为肝癌，其中33例有手术治疗肝癌史，21例有肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝癌史，8例有手术＋TACE治疗肝癌史，所有病例在HIFU治疗前2月内未行任何抗癌治疗，HIFU治疗前均经彩色多普勒超声、增强CT检查证实门静脉内有癌栓，原发病灶相对较稳定。

参考相关文献[1-3]，根据超声观察的癌栓的分布范围、癌栓的长度、门静脉内径、癌栓处的血流情况，将PVTT分为Ⅰ～Ⅲ级：Ⅰ级：右支或左支内癌栓长度＜40mm，门静脉内径＜16mm，癌栓边缘可见细窄的彩色血流信号通过（图1），非癌栓处可见充盈良好的彩色血流信号；Ⅱ级：（主干＋右支）或（主干＋左支）有癌栓（图 2），门静脉内径＜或＞16mm，门静脉内癌栓处未见彩色血流信号，非癌栓处可见充盈的彩色血流信号；Ⅲ级：主干、右支、左支均有癌栓，半充满（图 3）或全充满（图 4），门静脉内径＞16mm，门静脉内少见彩色血流信号。

根据以上标准分级，本组病例癌栓Ⅰ级18例、Ⅱ级24例、Ⅲ级20例。患者肝功能Child分级：A级18例，B级35例，C级9例，均有不同程度的腹胀、腹水，部分有上消化道出血病史，按UICC分期均属原发性肝癌Ⅳ期。

1.2 HIFU治疗方法

使用FEP-BY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗机（北京源德生物医疗设备有限公司生产），患者取俯卧位或右侧卧位，机载超声确定PVTT位置、大小、治疗范围和治疗层面数量，输入治疗参数后（电功率 400～1000W，发射时间 150ms，间歇时间150ms，发射次数50次，点距4mm，行距4mm，层距5mm）由计算机自动执行治疗计划，治疗整个过程实时监控，每次治疗30～50min，每天治疗1次，进行多次积累至完全覆盖癌栓的治疗，治疗次数根据PVTT分布范围、大小决定，最少6次，最多20次，平均12次，治疗过程中不需要麻醉。

1.3 疗效评价

客观疗效评价参照WHO标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），近期有效率=（CR+PR）%。比较治疗前后的彩色多普勒超声和增强CT检查，观察癌栓的分布范围、大小和门静脉血流的变化情况；治疗后每4周行彩色多普勒超声检查，每8周行增强CT检查，对病情明显进展的病例停止CT检查。疗效的判断标准：①完全缓解：癌栓完全消失，血流完全通畅；②部分缓解：部分癌栓缩小，部分血流通畅；③稳定：癌栓大小、范围无变化，血流无变化；④进展：短期内癌栓增大、范围变多，血流变少或无血流。

临床受益率（CBR）评价标准：比较治疗前后的临床症状及肝功能改善等情况。评为临床受益者，必须有一项指标为阳性，而其他指标无阴性改变，且症状改善维持4周或以上。

生存期定义为接受HIFU治疗至患者死亡或末次随访时间。

不良反应评价参照WHO标准。

2 结果

2.1 客观疗效

比较治疗前后的彩超（图 5～7）和增强CT（图8，9），观察瘤栓的分布范围、大小和门静脉血流的变化。本组病例总体近期疗效率40.32%（25/62）。

表1 HIFU治疗不同分级的门静脉癌栓的疗效

2.2 临床受益反应

临床症状观察内容有腹痛、腹胀、食欲。本组病例总体CBR为51.62%（32/62）。

2.3 生存期

肝癌伴PVTT患者的生存期取决于整体综合治疗的效果，癌栓的有效治疗有助于该病的整体控制，延长生存期。随访至2009年12月，Ⅰ级癌栓的病例有16例死亡，生存期10.2～45.5个月，中位生存期为15.3个月，其中有1例生存期45.5个月特例，死于食道胃底静脉曲张破裂出血，如特例除外，生存期10.2～18.4个月；Ⅱ级癌栓有23例死亡，生存6.7～18.2个月，中位生存期为10.5个月；Ⅲ级癌栓全部因疾病进展死亡，生存3.2～10.3个月，中位生存期为6.1个月。

表2 HIFU治疗不同分级的门静脉癌栓的CBR

2.4 不良反应

本组病例均无皮肤灼伤、肝区疼痛、肝功能受损并发症，有2例Ⅲ级癌栓患者在治疗过程中，出现上消化道出血，临床控制后采取降低治疗热剂量的方法完成治疗，其余病例HIFU治疗过程中及治疗后生命体征稳定，未见严重并发症。

3 讨论

肝癌合并门静脉主干或左右支癌栓是肝癌晚期的标志，PVTT是肝内播散及术后早期复发的根源，它可加重门静脉高压，引起食道胃底静脉破裂出血，甚至肝功能衰竭[4]。患者的预后取决于临床综合治疗的结果，目前针对PVTT尚无理想的治疗方法，患者往往在短期内死亡[5]，是肝癌治疗中需要解决的难题。近年来国内外的学者在治疗上进行了积极的探索，取得了一些进展[6-14]，但总体疗效还不够理想。目前对PVTT的处理方法有：①在原发病灶切除术时取出癌栓，因手术的切除率低，术后复发率高，疗效差，这种方法对于不能手术或术后复发的病人无法进行；②TACE，PVTT接受来源于肝动脉和门静脉的双重血供，肝动脉血供至TACE治疗引起肝癌肿块坏死的同时也能引起PVTT的部分坏死，门静脉血供及侧支循环至TACE的治疗难以使PVTT完全坏死，效果不够理想，对于门脉主干完全阻塞的患者，肝动脉如果再被栓塞，肝脏完全缺乏血供，则又有肝功能衰竭的风险。③内放射和外放射治疗对PVTT也有一定抑制作用，但是对肝脏功能低下、结节或弥漫性肝癌、严重肝硬化的患者有较多禁忌，高剂量放疗至肝损伤及消化道反应加重，并发症增多。④经皮激光消融术取得了一定的效果，因短期易复发，有穿刺损伤胆管的并发症，应用范围较小。⑤经皮经肝门静脉金属内支架的置入：闭塞的门静脉可再通，门静脉压力可降低，有利于食道胃底静脉曲张、腹水的好转，有利于进一步治疗。这种方法属于姑息性治疗，因癌栓本身没有得到治疗，该方法对技术及病人的条件要求较高，同时穿刺本身带来较多的并发症，应用范围较小。

HIFU是近年来受到重视的一种无创局部治疗肿瘤的新技术，基本原理是利用超声波在组织内良好的穿透性和可聚焦性，使高强度超声在体内聚焦，焦域内产生瞬态高温，且焦域外温度无明显变化，利用高能量的焦域所产生的热效应、空化效应、机械效应，使靶区内肿瘤细胞迅速出现凝固性坏死，从而达到肿瘤原位治疗的目的。从前期动物实验和大量的临床应用的结果已证明了HIFU技术的有效性和安全性[15-16]。门静脉癌栓的治疗是晚期肝癌综合治疗的一个重要方面，有效的治疗有助于疾病的整体控制，本组资料的结果表明HIFU治疗癌栓的效果是明显和肯定的，能延缓疾病进展、延长生存期，缓解症状，改善患者的生活质量。同时因HIFU是一种无损伤的治疗方法，对病情要求不高，即使已有肝功能损害，大量腹水也可实行，适应范围广。在原发病灶已治疗的基础上行HIFU治疗PVTT后，部分病例由于门静脉再通，肝代偿性增生，改善了肝功能，并可以降低门静脉压力，减少了门脉高压引起的并发症，从而为以后进一步的综合治疗提供了条件和机会。本组HIFU治疗中有2例出现上消化道出血并发症，结合既往有出血史，考虑为HIFU治疗时使门静脉压力升高，诱发食道胃底静脉破裂出血。

分析影响HIFU治疗癌栓效果的因素有：①癌栓分布的范围、栓塞程度：从表1得出疗效与PVTT分布的范围、栓塞的程度呈反向关系；②对原发病灶和肝硬化的控制：肝癌合并PVTT的治疗需临床综合治疗，原发病灶的不稳定导致癌栓复发和加重，癌栓的发展又会引起肝内外的播散；③治疗热剂量：有效的治疗热剂量是杀死肿瘤细胞的必要条件，是HIFU疗效的关键因素之一；④适形的积累治疗：癌栓随门静脉走行呈形态不规则性和多样性，对不同部位的癌栓精确定位、适形的多次积累至完全覆盖的治疗可以增加疗效、减少对正常组织的损伤。

HIFU治疗癌栓时需要注意的几个问题：①治疗热剂量是HIFU疗效的关键因素之一，选择最佳治疗参数，有助于实现不同个体的个性化治疗方案，增强其疗效[17]。我们认为在其它参数已设定的情况下，用单纯增大输出功率的方法可以找到每个病人的能够耐受的最大治疗热剂量。具体措施是在HIFU治疗大量病人经验基础上，结合每个病人的癌栓深度、腹壁厚度、癌栓前方组织对超声传递的干扰程度，初步设定病人可能耐受热剂量的输出功率，治疗开始后逐级升高输出功率，至病人感觉有疼痛不适时、再降低输出功率到病人出现疼痛的前一级。②避免引起食道胃底静脉破裂出血。有癌栓的病人多数有肝硬化门静脉高压至食道胃底静脉曲张，既往有破裂出血史。为预防出血，我们的经验是先治疗分支的癌栓，后治疗主干的癌栓，对于主干最远端的癌栓治疗时采取逐渐增加治疗热剂量的方法，这样可以避免短时间内门静脉压力突然增高，诱发食道胃底静脉破裂出血。③扩大治疗范围。PVTT的血供是来自周围的肝动脉和门静脉的双重血供，因此在治疗时不仅要治疗癌栓本身，需扩大治疗范围，把癌栓边缘的肝组织也包括在内。④多次重复治疗。PVTT在治疗后2～4月左右可能复发，因HIFU对病人的病情要求低、副作用少，对治疗后复发者可重复HIFU治疗，以加强和巩固疗效。⑤对于合并有肝外胆管梗阻的病例，在HIFU治疗前行减黄引流手术，以免出现黄疸加重。

在原发病灶治疗的基础上，HIFU是一种有效的治疗PVTT的方法，具有无创和较高的安全性，应用范围广，也能适合病情较重、肝功能异常、伴有腹水、不能耐受其他方法治疗的病人。

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