B型脑钠肽与无症状心肌缺血在2型糖尿病中的相关性研究

肖 磊，王孝杰，余新东

（广东省佛山市高明区人民医院心内科，广东佛山 528500）

脑钠肽（BNP）是利钠肽的一种，主要由心室肌细胞合成分泌，具有利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性等作用。近年来研究发现，BNP可作为诊断心功能衰竭和判断预后的敏感的指标[1]，且BNP的升高要早于心肌损伤的特异性标志物心肌肌钙蛋白，即使无心功能障碍，单纯心肌缺血也可诱发BNP的释放[2]。早期发现糖尿病（DM）患者的无症状心肌缺血（SMI），可及时采取预防及治疗措施，有效地延缓甚至预防严重心血管事件的发生。本研究旨在通过比较测定血浆BNP浓度在早期诊断SMI中的作用，为DM患者提供一种简便、快速的检测方法，以期早期诊断并改善预后，减少发生严重心血管事件的患者群。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年1月～2010年1月，在佛山市高明区人民医院就诊的2型DM患者，共233例。入选标准：①年龄18～70岁、性别不限的门诊或住院患者。入组前诊断为T2DM至少3年，DM诊断标准：②DM症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200 mg/dl），空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），或口服葡萄糖耐量试验试验（OGTT）中，餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。③排除不能耐受运动试验、曾行介入术、静息性心绞痛、严重高血压，即血压>180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、明显心动过缓或心动过速的心律失常。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 所有患者就诊后测量身高、体重、血压。

1.2.2 BN P测定 BNP检测使用德国拜耳（Bayer）公司ACS-180SE化学发光仪。在仰卧位、静息状态下于清晨空腹经肘前静脉取血2 ml，加入乙二胺四乙酸盐（EDTA）抗凝试管，摇匀，取250 μl EDTA抗凝全血加入检测板，送入德国拜耳公司ACS-180SE化学发光仪内检测，20 min内自动打印结果。BNP>100 pg/ml定义为心力衰竭。

1.2.3 静息ECG静息ECG出现以下的定义为异常：病理性Q波、左心室肥大、ST-T异常。本研究的目的在于明确BNP在筛查未知的心肌缺血中的作用，因而有明确的ECG异常的患者均排除。

1.2.4 运动平板试验 应用美国GE公司Marquette Series 2000运动平板机。按标准Bruce方案进行症状限制性运动试验。计算机程序设置自动测量记录：运动前（立位）、运动中（每一级）、运动后（立位即刻、1～3 min）的血压数值和 ECG变化。根据记录数据分别计算得出每个患者运动后3 min收缩压至运动后1 min收缩压比值，如该比值≥1.0为收缩压恢复比（rSBPR）异常增高，并定义为运动后收缩压恢复延迟。当运动中出现心率及血压不升、恶性心律失常、明显缺血型ST段偏移或限制性胸痛时终止运动。诊断标准：ST段偏移≥-1.0 mm （J点后 80 ms）为主要标准；rSBPR 3 min/1 min≥1.0为辅助标准。

1.2.5 左心室功能测定 采用仪器为美国GE LOGIQ S6超声诊断仪，2.5 MHz探头进行检查。按美国超声心动图学会推荐方法，取心尖4腔心切面，用改良的Simpson单平面法计算EF。由经验丰富的彩超室医生测量左心室舒张末内径、左心室射血分数等左室收缩功能不全定义为LVEF<45%，与当地左室功能障碍的指南相一致。我们选用此标准以保证无左室功能不全的患者进入试验研发分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

233 例患者中，男 121例，女 112例；年龄（42.8±10.3）岁；身高（161.1±14.1）cm；体重（62.7±15.2）kg。 根据运动平板试验的结果，异常组106例，正常组127例。正常组与异常组的年龄、平均动脉压、血脂及糖化血红蛋白比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而异常组的血清BNP水平明显高于正常组，分别为（68.7±10.2） pg/ml、（27.8±9.4） pg/ml，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 运动平板试验正常组与异常组的比较（±s）Tab.1 Comparison of exercise treadmill test in twogroups(±s)

表1 运动平板试验正常组与异常组的比较（±s）Tab.1 Comparison of exercise treadmill test in twogroups(±s)

与正常组比较，*P<0.05

指标 正常组 异常组例数（男/女）年龄（岁）平均动脉压（mm Hg）胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）糖化血红蛋白（%）BNP（pg/ml）LVEF（%）127（65/62）44.5±10.2 103.7±12.5 5.3±1.2 1.5±0.4 7.5±1.3 27.8±9.4 58.2±10.4 106（56/50）47.6±9.6 106.3±10.4 5.5±1.6 1.6±0.5 7.6±1.5 68.7±10.2*56.8±11.5

2.2 无症状心肌缺血的独立预测因素分析结果

将年龄、性别、高血压病史、糖化血红蛋白、胆固醇、三酰甘油、BNP、LVEF等指标作为自变量代入多元线性回归分析，结果示BNP可作为运动平板试验异常的独立预测指标（P<0.05）。 见表2。

表2 无症状心肌缺血的独立预测因素分析结果Tab.2 The results of predicted factor analysis for silent myocardial ischemia

3 讨论

SMI为有客观证据的心肌缺血，是没有疼痛的急性或慢性心肌缺血，是冠心病的一种表现形式。临床资料显示，很多患者的心肌缺血在发生过程中不伴相关的症状，有些冠心病患者从未发生过有症状的心肌缺血，有些患者甚至直接发生了急性心肌梗死或猝死。近年来，大量研究发现，BNP水平有助于判断高血压的严重程度[3-4]，可早期诊断急性冠状动脉综合征及评估缺血心肌的范围[5-6]，并可作为诊断心力衰竭和判断预后的敏感的生物化学标志物[7]。同时，研究还发现，即使无心功能障碍，单纯心肌缺血也可诱发BNP释放[2]，BNP可用于筛选无症状和有症状的冠心病[8]。

本研究结果示运动平板试验异常组的血清BNP水平高于正常组（P<0.05），说明BNP可作为反映SMI的客观指标；多元回归分析示BNP可作为预测SMI的独立指标（P<0.001），与既往报道结果一致[9]。其机制可能是，心肌急性或慢性缺血时可以引起局部心肌功能障碍和心室壁张力增加，而心室容量改变和室壁张力的增加是影响BNP分泌的主要因素，因此，BNP分泌增加。

总之，本研究证实了BNP与T2DM患者的SMI的关系，提示对早期DM患者应行血浆BNP的检查，必要时应行运动平板试验，有助于临床SMI的诊断、预后判断和危险分期。此外，本研究结果提示，应进行大规模的中国人早期DM患者的血浆BNP的普查，了解SMI的BNP浓度范围，为临床早期快速诊断和防治提供循证医学依据。

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