131I核素治疗Graves病对甲亢性糖尿病的影响及其相互关系的探讨①

孔令华 王雪芹 吴俊渊 顾凯凯 高彬

(南通大学第二附属医院核医学科 江苏南通 226001)

随着人们生活节奏的加快和生活水平的提高,以及我国加碘盐工程的实施等诸多影响因素,甲亢和糖尿病的发病率均明显上升,同时患有甲亢和糖尿病的患者也有所增加。为了进一步探讨甲亢和糖尿病之间相互关系？以及131I核素治疗对甲亢性糖尿病的影响,研究报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据1999年WHO糖尿病诊断标准和《美国甲状腺学会关于甲状腺疾病诊断治疗指南》中的Graves病的诊断标准,确诊为甲亢合并糖尿病的患者69例,先发生甲亢的41例,甲亢的病程从1.5个月～16年,糖尿病的病程从初发到8年;先发生糖尿病的18例,糖尿病的病程从3个月～15年,甲亢的病程从初发到5年;同时发病的10例,病程从1个月～6年。随机分为131I核素治疗组35例和ATD治疗对照组34例,均排除由慢性淋巴细胞性甲状腺炎、高功能性甲状腺瘤、急性或亚急性甲状腺炎等其它因素所致的甲状腺功能亢进,排除由饮食、外界刺激和糖皮质激素、利尿剂、雌激素等药物引起的血糖增高。核素治疗组35例,其中男6例,女29例,年龄在27～68岁,平均43.61岁。ATD治疗对照组34例,其中男7例,女27例,年龄23～67岁,平均41.35岁。

1.2 治疗方法

患者131I治疗前禁食含碘食物、药物2～4周,对甲状腺质量比大、症状较重的患者,先予ATD控制其症状,待症状缓解后甲硫咪唑停药1周,丙硫氧嘧啶停药至少2周,然后进行TSH、FT3、FT4、TPOAb、TRAb,空腹摄碘试验,再用131I治疗,治疗用131I剂量按文献[1]确定。131INa口服液由成都中核高通同位素股份有限公司提供,放化纯度＞98%。并根据患者病情需要分别给予β受体阻滞剂、口服降糖药或注射胰岛素等药物进行对症治疗。

1.3 随访

131I治疗后1、3、6个月复查TSH、FT3、FT4及空腹血糖、餐后2h血糖、24h尿糖等,并观察临床症状、甲状腺肿大及糖尿病恢复情况。TSH、FT3、FT4的测定方法采用化学发光法,仪器为ROCHE Elecsys 2010。

1.4 疗效评价

(1)Graves病疗效评价标准:①痊愈:患者的甲亢症状和体征完全消失,血清FT3、FT4恢复到正常水平;②好转:患者的甲亢症状减轻,体征未完全消失,血清FT3、FT4未降到正常范围,或曾降到正常范围后现又超过正常值;③无效:患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重,血清FT3、FT4一直高于正常;④甲状腺功能减退症(简称甲减):患者出现甲减症状,血清FT3、FT4低于正常,TSH高于正常。其中甲减和痊愈均归为治愈。(2)糖尿病疗效判定标准:①显效:患者糖尿病症状基本消失,降糖药用量较前明显减少,空腹血糖<7.2mmol／L,餐后2h血糖<8.3mmol／L,24h尿糖总量<10.0g;或血糖、24h尿糖总量较前下降超过30%。②好转:患者糖尿病症状明显改善,降糖药用量较前减少,且空腹血糖<8.3mmol／L,餐后2h血糖<10.0mmol／L,24h尿糖总量<25.0g;或血糖、24h尿糖总量较前下降超过10%;③无效:治疗后症状无明显改善,降糖药用量无减少或增加、血糖及尿糖下降未达到上述标准。其中显效和好转均归为糖尿病治疗有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13软件包进行统计分析,组间比较采用t检验,P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

6个月131I核素治疗后复查35例患者Graves病治愈26例(74.29%),其中糖尿病有效25例(71.43%)、无效1例(2.86%);Graves病好转5例(14.29%),其中糖尿病有效5例(14.29%);Graves病无效0例;甲减4例(11.43%),其中糖尿病有效4例(11.43%)。Graves病治愈率为85.71%,糖尿病有效率为97.14%。

6个月ATD治疗后复查34例患者Graves病治愈1例(2.94%),其中糖尿病有效1例(2.94%);Graves病好转26例(76.47%),其中糖尿病有效12例(35.29%),糖尿病无效14例(41.18%);Graves病无效或过敏7例(20.59%),其中糖尿病无效7例(20.59%);甲减0例。Graves病治愈率为2.94%,糖尿病有效率为38.24%。131I核素治疗组与ATD治疗组之间的Graves病治愈率和糖尿病有效率,差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

甲亢性心脏病已为人们所熟悉,但人们对甲亢性糖尿病的认识还不多,在糖尿病的背景下合并甲亢,症状常不典型,容易把甲亢出现的体重下降、心率增快、低热、腹泻、多汗等当作糖尿病本身或并发症的表现,造成误诊。Graves病对糖尿病的影响可能与下列因素有关:(1)正常生理水平的甲状腺激素在糖代谢过程中既有升糖作用,也有降糖作用,但升糖作用强于降糖作用,总的来说是一种升糖激素。甲状腺激素可以促进小肠葡萄糖和乳糖的吸收,促进糖异生及肝糖原的合成与分解,加速葡萄糖的氧化及利用,与其他激素一起调节血糖的稳定。甲亢时体内甲状腺激素分泌增多,葡萄糖代谢发生异常,升糖作用加强则可出现血糖增高。另外还可增强交感神经活性,抑制胰岛素分泌,从而升高血糖;(2)甲状腺激素可以拮抗胰岛素的作用。甲亢时超生理的甲状腺激素含量拮抗胰岛素的作用更强,并且可以促进肠葡萄糖的吸收及促进糖原异生,因此引起血糖增高,导致糖尿病。这种糖尿病是由于甲亢引起,故可称为继生性糖尿病。甲亢引起的糖尿病在甲亢病情尽快控制后,不予降血糖药物治疗,血糖也可完全恢复正常。(3)甲亢时体内的高血糖可能引起胰岛B细胞受损,使部分患者发生胰腺萎缩,如同甲亢性心脏病,如果不及时控制甲亢,有可能变成器质性损害,一例无效考虑是此因素;(4)甲亢时易并发低钾血症,从而造成胰岛细胞变性,使胰岛素分泌不足;(5)两者可能有共同的遗传学、免疫学基础。1型糖尿病与甲状腺疾病有共同的免疫学基础,两者关系密切,均与人类组织相容性抗原(HLA)的遗传易感性有关。2型糖尿病由于遗传上的缺陷和易感性以及免疫平衡破坏,很可能发生免疫疾病之间的重叠现象。加上病毒、饮食、环境、情绪等因素,可能也对两病的发生起着重要的作用。总之,两病有共同的发病基础,但两者同时存在时甲亢症状常不典型,但病情会明显加重,应提高警惕,注意检查甲状腺,动态观察甲状腺功能,及时做超敏TSH测定可以及早发现甲亢的并存,做到及早治疗。

甲亢合并DM两者相互影响,甲亢可使稳定的DM患者病情加重,血糖难以控制,甚至诱发酮症酸中毒。甲亢病人131I治疗前应进行空腹血糖的监测,也曾出现过糖尿病伴甲亢,由于患者隐瞒病史,经131I核素治疗后引起酮症酸中毒而死亡的情况。另外甲亢与糖尿病并存时,糖尿病饮食应适当放宽,对甲亢引起的糖代谢紊乱以饮食控制为主,当甲亢控制后应严格糖尿病饮食。

据报道抗甲状腺药物治疗的疗程长,平均2.5年,复发率41%甚至更高;而131I治疗后甲亢症状迅速缓解,3～6个月甲状腺功能完全恢复正常。对病情重、易复发、不合并内分泌浸润性突眼的患者,只要无禁忌证,131I治疗应为首选治疗方法,该方法具有安全、无痛苦、方便、经济、疗效好、疗程短、治愈率高、复发率低、副作用少且轻。因此对于甲亢合并糖尿病者,尽快治愈Graves病是控制糖尿病的关键,131I治疗不仅有利于尽快控制甲亢,同时有利于糖尿病的迅速好转,值得进一步推广。

[1]Ziyadeh FN,Wolf G.Pathogenesis of the podocytopathy and proteinuria in diabetic glomerulopathy[J].Curr Diabetes Rev,2008,4(1):39～45.

[2]Rosolowsky ET,Niewczas MA,Ficociello LH,et al.Between hyperfiltration and impairment:demystifying early renal functional changes in diabetic nephropathy[J].Diabetes Res Clin Pract,2008 Nov 13,82 Suppl 1:S46～53.

[3]Perkins BA,Krolewski AS.Early nephropathy in type 1 diabetes:the importance of early renal function decline[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2009,18:233～240.

[4]Laura P,Stefano T,Lucchesi D,et al.Cystatin C and estimates of renal function:searching for a better measure of kidney function in diabetic patients[J].Clin Chem,2007,53(3): 480～488.

[5]Kottgen A,Selvin E,Stevens LA,et al.Serum cystatin C in the United States:the Third National Health and Nutrition Exam ination Survey(NHANES III)[J].Am J Kidney Diseases, 2008,51(3):385～394.

[6]Laterza DF,Price CP,Scott MG.Cystatin C:An improved estimator of glomerular filtration rate[J].Clin Chem,2002,48(5):699～707.